атеросклероз

Атеросклероз - найбільш поширене хронічне захворювання артерій еластичного (аорта, її гілки) і м'язово-еластичного (артерії серця, головного мозку і ін.) Типу, з формуванням поодиноких і множинних вогнищ ліпідних, головним чином холестеринових відкладень - атероматозних бляшок - у внутрішній оболонці артерій . Наступні розростання в ній сполучної тканини (склероз) і кальциноз стінки судини призводять до повільно прогресуючої деформації і звуження його просвіту аж до повного запустеванія (облітерації) артерії і тим самим викликають хронічну, повільно наростаючу недостатність кровопостачання органу, що живиться через уражену артерію. Крім того, можлива гостра закупорка (оклюзія) просвіту артерії або тромбом, або (значно рідше) вмістом розпалася атероматозной бляшки, або і тим і іншим одночасно, що веде до утворення вогнищ некрозу (інфаркт) або гангрени в живиться артерією органі (частини тіла) . Атеросклероз зустрічається з найбільшою частотою у чоловіків у віці 50-60 і у жінок старше 60 років.

Патогенез складний і не цілком розшифрований. Безсумнівно значення так званих факторів ризику розвитку атеросклерозу. Деякі з них не підлягають ремонту: вік, приналежність до чоловічої статі, обтяжена по атеросклерозу сімейна спадковість. Інші цілком переборні: артеріальна гіпертензія, аліментарне ожиріння, куріння сигарет. Треті переборні частково (потенційно): різні види гиперлипидемий, цукровий діабет, недостатній рівень ліпопротеїдів високої щільності. До факторів ризику відносять також недостатню фізичну активність, надлишкові емоційні перенапруги й особистісні особливості людини. Протидія всім перерахованим вище факторам ризику або повне або часткове усунення усунених факторів складають основу профілактики атеросклерозу.

Симптоми, перебіг. Клінічна картина варіює залежно від переважної локалізації і поширеності процесу, але завжди (за винятком атеросклерозу аорти) визначається проявами і наслідками ішемії тканини або органу, які залежать як від ступеня звуження просвіту магістральних артерій, так від розвитку колатералей. Діагноз обгрунтовується ознаками ураження окремих судинних областей або артерій. Перш за все і, як правило, важче уражається атеросклерозом аорта, особливо абдомінальний її відділ. Найбільш доказове прояв атеросклерозу - трансмуральний інфаркт міокарда. Діагноз досить імовірний також при поєднанні ознак стенозу будь-яких магістральних артерій і артерій серця; у осіб зрілого віку, які виглядають значно старшими за свої роки; в разі обтяженої атеросклерозом і гіпертонічною хворобою спадковості. Слід враховувати також наявність факторів ризику.

Лікування має на меті попередити прогресування процесу і стимулювати розвиток шляхів окольного припливу крові. Основні принципи лікування:

1. регулярна м'язова діяльність (у будь-яких формах), пропорційна віку і фізичним можливостям хворого; дозування вправ, особливо при цілеспрямованої тренуванні найбільш ураженого органу (артеріального басейну), рекомендує лікар;

2. раціональне харчування з переважною часткою жирів рослинного походження в загальному вмісті жирів, збагачене вітамінами і виключає збільшення маси тіла;

3. при надмірній масі тіла - наполегливе її зниження до оптимального рівня;

4. контроль регулярності стільця; можливі періодичні прийоми сольового проносного (частково з метою евакуації холестерину, що виводиться в кишечник з жовчю);

5. систематичне лікування супутніх хвороб, особливо артеріальної гіпертензії, цукрового діабету; але при наявності у хворого істотного стенозирования просвіту однієї або декількох магістральних артерій слід уникати різкого зниження АТ (а також рівня цукру в крові), зважаючи на небезпеку падіння припливу крові (і глюкози) по стенозованих артеріях. Медикаментозна терапія власне атеросклеротичного процесу грає поки другорядну роль. Прогноз - невизначений. Працездатність визначається функціональної збереженням органів і систем, магістральні артерії яких уражені атеросклерозом.

Атеросклероз аорти. Клінічні його прояви: поступово наростаюча, переважно систолічна, артеріальна гіпертензія, короткий систолічний (НЕ ромбоподібний на ФКГ) шум і акцент II тону в дупі і над аортою; над її біфуркацією і клубовими артеріями; ознаки помірної гіпертрофії лівого шлуночка серця на ЕКГ при відсутності діастолічної гіпертензії в анамнезі; підвищення швидкості поширення пульсової хвилі на тахоосціллограмме. Лінійні кальцинати в стінках дуги і черевного відділу аорти на рентгенограмах (у бічній проекції) - найбільш доказовий, хоча і пізній діагностична ознака.

До ускладнень атеросклерозу аорти, безпосередньо загрожують життю хворого, відноситься расслаивающая гематома аорти, що виявляється приступом тривалої, пекучого болю в шийно-грудний або в черевній порожнині (частіше ззаду), можливий колапс, виникають симптоми гострої крововтрати; характерна відсутність на ЕКГ ознак інфаркту міокарда. Субінтімальная гематома стінки аорти нерідко обтурирует гирла її гілок, викликаючи - залежно від локалізації розриву інтими - симптоми або ішемічного інсульту, або асиметрію повноти пульсу і артеріального тиску на руках, або різку артеріальну гіпертензію (нефрогенну), або оклюзію клубовихартерій. Іншим, більш частим ускладненням атеросклерозу є аневризма аорти, яка, як і расслаивающая її гематома, чревата раптовим розривом зі смертельним кровотечею або в грудну (частіше плевральну) порожнину, або в заочеревинного простору (зрідка - в дванадцятипалу кишку). Аневризма грудного відділу аорти нерідко виявляється грубим систолічним шумом, дисфагією, охриплостью голосу (здавлення зворотного нерва з парезом голосової складки гортані), пальпаторно відчутним і синхронним пульсу сіпанням щитовидних хрящів вниз; розпізнається вона при многоосевой рентгенографії. Аневризма черевного відділу аорти (більш часта локалізація) розпізнається при глибокій пальпації, іноді рентгенологічно; Протягом частіше малосимптомний (див. також Аневризма в розділі "Хірургічні хвороби"). Стенозуючий атеросклероз черевного відділу аорти, особливо термінальній його частини, може ускладнитися тромбозом області біфуркації з гострим порушенням кровопостачання нижніх кінцівок (синдром Леріша): гострий біль, порушення чутливості і руху в обох ногах, збліднення шкірних покривів, можливе виникнення гангрени. Лікування -Хірургічне, менш ефективна і не завжди допустима тромболітична терапія. Атеросклероз аорти диференціюють з неспецифічними і специфічними (сифілітичний, бактеріальний септичний) аортита. Хворих з аневризмою аорти направляють в спеціалізовані установи для обстеження і вирішення питання про можливість реконструктивної хірургічної операції.

При атеросклерозі гілок дуги аорти спостерігаються симптоми хронічної (а при тромботической оклюзії - гострої) недостатності кровопостачання головного мозку або верхніх кінцівок. Можлива реконструктивна хірургічна операція.

Атеросклероз брижових артерій проявляється двома головними синдромами: черевної жабою і тромбозом артеріальних (часто і венозних) гілок з інфарктом стінки кишки і брижі. Черевна жаба - напад колікоподобние болів в животі - виникає незабаром після їжі, часто полегшується нітрогліцерином, нерідкі блювоти і здуття кишечника; голодування припиняє напади черевної жаби; діагноз скрутний (рідкість синдрому, відсутність специфічних ознак), високоответствен в зв'язку з небезпекою несвоєчасного розпізнавання гострих абдомінальних хвороб.

Лікування - дробовий прийом їжі, нітрогліцерин, папаверин 0,04-0,06 г 3-4 рази на день перед їжею, панкреатин (1-1,5 г) або панзинорм (1-2 таблетки) після їжі. Про тромбозі брижових артерій см. Оклюзії магістральних артерій в розділі "Хірургічні хвороби".

Атеросклероз ниркових артерій проявляється клінічно хронічною ішемією нирки (часто у вигляді реноваскулярной артеріальної гіпертензії) з результатом в артеріосклеротічес-кий нефросклероз і хронічну ниркову недостатність. Остаточний діагноз встановлюється в спеціалізованих нефрологічних або ангіохірургіческіх установах; при неможливості хірургічного лікування проводять гіпотензивну терапію (див. Артеріальні гіпертензією). Тромбоз ниркової артерії - гострий синдром з раптовою болем, хворобливістю при пальпації і при струсі поперекової області на стороні тромбозу, гострою нирковою недостатністю (олигоанурия) і, як правило, високою артеріальною гіпертензією; діагностичне обстеження і лікування проводиться в спеціалізованих установах.

Про атеросклерозі артерій нижніх кінцівок см. Оклюзії магістральних артерій в розділі "Хірургічні хвороби"; артерій головного мозку см. Інсульт в розділі "Нервові хвороби"; про атеросклероз коронарних артерій серця см. Ішемічна (коронарна) хвороба серця.