Бронхіальна астма

Бронхіальна астма - хронічне рецидивуюче захворювання з переважним ураженням дихальних шляхів. Характеризується зміненої реактивності бронхів. Обов'язковою ознакою хвороби є напад задухи і (або) астматичний статус.

Виділяють дві форми бронхіальної астми - імунологічну і неімунне - і ряд клініко-патогенетічесііх варіантів: атопічний, інфекційно-алергійний, аутоімунний, дисгормональний, нервово-психічний, адренергического дисбалансу, первинно зміненої реактивності бронхів (в тому числі "аспіринова" астма і астма фізичного зусилля ), холинергический.

Етіологія і патогенез. Загальним патогенетичним механізмом, властивим різних варіантів бронхіальної астми, є зміна чутливості і реактивності бронхів, яке визначається по реакції прохідності бронхів у відповідь на вплив фізичних та фармакологічних чинників. Вважають, що у 1/3 хворих (переважно в осіб, які страждають атоническим варіантом хвороби) астма має спадкове походження. У виникненні алергічних форм астми відіграють роль небактеріальні (домашній пил, пилок рослин та ін.) І бактеріальні (бактерії, віруси, гриби) алергени. Найбільш вивчені алергічні механізми виникнення астми, в основі яких лежать 1gЕ або 1lG обумовлені реакції. Центральне місце в патогенезі "аспириновой" астми відводять лейкотрієнів. При астмі фізичного зусилля порушується процес тепловіддачі з поверхні дихальних шляхів.

Симптоми, перебіг. Захворювання нерідко починається нападоподібний кашлем, що супроводжується акспіраторной задишкою з відходженням невеликої кількості склоподібної мокротиння (астматичний бронхіт). Розгорнута картина бронхіальної астми характеризується появою легких, середньої тяжкості або тяжких нападів ядухи. Напад може починатися передвісником (рясне виділення водянистого секрету з носа, чхання, нападоподібний кашель т п.). Приступ астми характеризується коротким вдихом і подовженим видихом, що супроводжується чутними на відстані хрипами. Грудна клітка знаходиться в положенні максимального вдиху. У диханні беруть почастішавши м'язи плечового пояса, спини, черевної стопки. При перкусії над легенями визначається коробковий звук, вислуховується безліч сухих хрипів. Напад, як правило, закінчується відділенням в'язкої мокроти. Важкі затяжні напади можуть перейти в астматичний стан - один з найбільш грізних варіантів перебігу хвороби.

Астматичний стан характеризується зростаючоюрезистентністю до бронхорасширяющей терапії і непродуктивним кашлем. Виділяють дві форми астматичного стану - анафілактичну і метаболічну. При анафілактичної формі, обумовленої імунологічними або псевдоаллергическими реакціями з вивільненням великої кількості медіаторів алергічної реакції (найчастіше в осіб з підвищеною чутливістю до лікарських препаратів), виникає гострий важкий напад задухи. Метаболічна форма, пов'язана з функціональної блокадою бета-адренергічних рецепторів і виникає в результаті передозування симпатоміметиків при інфекції дихальних шляхів, несприятливих метеорологічних факторах, унаслідок швидкої відміни кортикостероїдів, формується протягом декількох днів. В! (Початковій) стадії перестає відходити харкотиння, з'являється біль в м'язах плечового пояса, грудної клітки і в області черевного преса. Гіпервентиляція, втрата вологи з повітрям, що видихається призводять до збільшення в'язкості мокротиння і обтурації просвіту бронхів в'язким секретом. Освіта в задненіжніх відділах легких ділянок "німого легкого" свідчить про перехід статусу в II стадію з явним невідповідністю між виразністю дистанційних хрипів і їх відсутністю при аускультації. Стан хворих вкрай тяжкий. Грудна клітка емфізематозно роздута. Пульс перевищує 120 в 1 хв. Артеріальний тиск має тенденцію до підвищення. На ЕКГ - ознаки перевантаження правих відділів серця. Формується респіраторний або змішаний ацидоз. У III стадії (гіпоксично-гиперкапническая кома) наростають задишка і ціаноз, різке збудження змінюється втратою свідомості, можливі судоми. Пульс парадоксальний, артеріальний тиск знижується.

Перебіг хвороби часто циклічне: фаза загострення з характерними симптомами і даними лабораторноінструментальних досліджень змінюється фазою ремісії. Ускладнення бронхіальної астми: емфізема легенів, нерідко приєднання інфекційного бронхіту, при тривалому і важкому перебігу хвороби-поява легеневого серця.

Діагноз ставлять на підставі типових нападів експіраторного задухи, еозинофілії в крові і особливо в мокроті, ретельно зібраного анамнезу, алергологічного обстеження з проведенням шкірних і в деяких випадках провокаційних інгаляційних тестів, дослідження імуноглобулінів Е і G. Ретельний аналіз анамнестичних, клінічних, рентгенологічних і лабораторних даних (при необхідності і результатів бронхологіческого дослідження) дозволяє виключити синдром бронхіальної обструкції при неспецифічних і специфічних запальних захворюваннях органів дихання, хворобах сполучної тканини, глистовихінвазіях, обтурації бронхів (чужорідним тілом, пухлиною), ендокринно-гуморальної патології (гіпопаратиреоз, карциноїдних синдром і ін. ), гемодинамічних порушеннях в малому колі кровообігу, афективної патології і т. д.

Лікування при бронхіальній астмі має бути суворо індивідуалізоване з урахуванням варіанту перебігу, фази хвороби, наявності ускладнень, супутніх захворювань, переносимості хворим лікарських засобів і найбільш раціонального їх застосування протягом доби. Поліклініка - алергологічний кабінет - спеціалізоване відділення стаціонару і в подальшому постійний нагляд в алергологічному кабінеті - приблизні етапи наступності в лікуванні таких хворих.

При атонической бронхіальній астмі насамперед призначають алімінаціонную терапію - максимально повне і постійне припинення контакту з алергеном. Якщо алерген ідентифікований, але ізолювати від нього хворого не можна, показана специфічна гипосенсибилизация в спеціалізованих алергологічних установах в фазу ремісії. Хворим атонической астмою (особливо при неускладнених формах хвороби) призначають кромоліннатрій (інтал) по 20 мг 4 рази на день, розпорошуючи його за допомогою спеціального інгалятора. Якщо астма поєднується з іншими алергічними проявами, переважно прийом всередину задитена (кетотифену) по 1 мг 2 рази на день. Ефект від обох препаратів настає поступово (оцінка терапевтичної ефективності можлива не менш ніж через 3-4 тижні). При відсутності ефекту призначають глюко-кортикоїди, в неважких випадках-бажано у вигляді інгаляцій (бекотид по 50 мкг кожні 6 ч). При важких загостреннях показаний прийом глюкокортикоїдів всередину, починаючи з преднізолону по 15-20 мг / сут або триамцинолона по 12- 16 мг / добу; після досягнення клінічного ефекту дозу поступово знижують. При харчової алергії показано застосування розвантажувально-дієтичної терапії, що проводиться в стаціонарі.

Хворим інфекційно-алергічної формою астми рекомендують лікування аутовакціной, аутолізатом мокротиння, гетеровакцінамі, які в даний час готують за новою технологією. Лікування вакцинами проводять в умовах спеціалізованого стаціонару. При порушеннях в системі імунітету призначають відповідну імунокоригуючою терапію (левамізол, пірогенал та .др.). У період ремісії сануючих вогнища хронічної інфекції. Питання про показання до антибактеріальної терапії вирішують за характером запалення на даний момент. Орієнтиром служить клітинний склад мокротиння: при еозинофілії антибактеріальні препарати не рекомендують. У цій категорії хворих частіше застосовують глюкокортикоїди; інтал і задитен менш ефективні.

При інфекційно-залежною формою астми показані оздоровчі заходи: фізична активність, регулярні заняття лікувальною гімнастикою, гартують процедури. У зв'язку з порушенням мукоциліарногокліренсу необхідна разжижающая мокроту терапія: рясне тепле пиття, лужні теплі інгаляції, 3% розчин йодиду калію (по 1 столовій ложці 5-6 разів на день за умови переносимості), відвар трав - багна, мати-й-мачухи і ін., муколітичні засоби.

Хворим на астму фізичного зусилля призначають коринфар при позитивній фармакологічній пробі з ним: зменшення бронхоспазма на б-10-й хвилині відпочинку після прийому 20 мг корінфара сублінгвально за 1,5 год до фізичного навантаження. При тривалому застосуванні препарат приймають по 10 мг 3 рази на день. У разі негативного результату фармакологічної проби проводять тривале лікування ІНТАЛЄВ або Задітеном. Доцільні фізичні тренування: плавання або спокійний біг в теплому приміщенні; при гарній переносимості кожного тижня збільшують навантаження на 1 хв (до 60 хв).

При "аспириновой" астмі з раціону виключають продукти, що містять ацетилсаліцилову кислоту (ягоди, томати, картопля, цитрусові). Категорично заборонено прийом нестероїдних протизапальних препаратів. При необхідності призначають інтал, задитен або кортикостероїди.

При виражених емоційних розладах необхідно кваліфіковане обстеження і лікування психотерапевта з індивідуальним підбором психотропних препаратів. Показані раціональна психотерапія, рефлексо-терапія.

Для купірування нападів астми призначають індивідуально підібрану бронхорасширяющим терапію. Оптимальну дозу бронхолитиков підбирають дослідним шляхом (від невеликої дози до найбільш ефективної). Позитивна дія у більшості хворих надають селективні стимулятори бета (два) -адренорецепторів (салбутамол, беротек та ін.), Що випускаються у вигляді дозованих ручних (кишенькових) інгаляторів. Під час нападу допомагають 2 вдиху аерозолю. У легких випадках подібні препарати можна застосовувати у вигляді таблеток. При більш важких приступах використовують ін'єкції бріканіл (1 мл 0,005% розчину) або ефедрину (0,5-1 мл 5% розчину), рідше адреналіну (0,3-0,5 мл 0,1% розчину) п / к. Слід попередити хворих про небезпеку зловживання симпатоміметиками, зокрема, у вигляді дозірованньк інгаляторів, які можна застосовувати не більше 3-4 разів на добу. Передозування цих препаратів (особливо при гіпоксії) може надати кардіотоксичність; крім того, часте застосування симпатоміметиків обумовлює блокаду бета-рецепторів. Ефективним бронхорасширяющим засобом залишається зуфіллін, який призначається в важких випадках в / в (5-10 мл 2,4% розчину). Препарат застосовують також у вигляді таблеток (по 0,15 г) і свічок (по 0,3 г).

Холіноблокатори (атропін, беладона, платифілін) переважні при інфекційно-алергічної формі хвороби, особливо при обструкції великих бронхів. Нерідко ці препарати приєднують до інших бронхорасширяющим засобів. Деяким хворим допомагають солутан (по 10 30 крапель після їжі) і противоастматические збори у вигляді порошку для куріння або сигарет (астматол, астматін). Слід враховувати вплив холиноблокаторов на мукоціліар-ний кліренс, що призводить до згущення мокроти і утруднення її відділення. Ефективним препаратом цієї групи є атровент, що випускається в дозованих ингаляторах; його можна застосовувати для профілактики нападів по 2 вдихи 3-4 рази на добу. Препарат має незначний вплив на мукоциліарний кліренс. Різні механізми бронхіальної обструкції у кожного хворого обумовлює доцільність комбінації препаратів. Ефективним препаратом є беродуал -комбінація беротека і атровента у вигляді дозованого інгалятора.

Лікування астматичного статусу проводять диференційовано залежно від його стадії, форми, причини виникнення. При анафілактичної формі вводять п / к розчин адреналіну і відразу застосовують глюкокортикоїди, призначаючи зі 100 мг гідрокортизону в / в крапельно. Якщо в найближчі 15-30 хв явного поліпшення не настає, вплив гідрокортизону повторюють і починають в / в крапельне введення еуфіліну (10- 15 мл 2,4% розчину). Одночасно проводять оксигенотерапію через носовий катетер або маску (по 2-6 л / хв). Лікування повинно проводитися в блоці інтенсивної терапії.

Лікування метаболічної форми астматичного статусу проводять в залежності від його стадії. Спочатку, необхідно ліквідувати непродуктивний кашель, поліпшити відходження мокроти за допомогою теплих лужних інгаляцій, рясного теплого пиття. Якщо астматичний стан обумовлено відміною або передозуванням симпатомиметиков, показано крапельне введення преднізопона по 30 мг кожні 3 ч в / в до купірування статусу. Розвиток ацидозу диктує необхідність в / в вливання 2% розчину бікарбонату натрію. Обов'язкова регидратация шляхом введення великої кількості рідини. При II стадії астматичного стану дозу глюкокортикоїдів підвищують (преднізолон до 60 90-120 мг кожні 60-90 хв). Якщо в найближчі 1,5 год не зникає картина "німого легкого", показана керована вентиляція з активним розрідженням і відсмоктуванням мокротиння. У III стадії інтенсивну терапію здійснюють спільно з реаніматологом.

Після виведення з астматичного стану дозу глюкокортикоїдів відразу знижують вдвічі, а потім поступово зменшують до підтримуючої. Більше 50% хворих, які отримують глюкокортикоїди, потребують тривалого їх прийомі, нерідко роками. У таких випадках мова йде про стероїди-залежному варіанті бронхіальної астми. Диспансерне спостереження за такими хворими, максимальне скорочення підтримуючої дози глюкокортикоїдів, по можливості перехід на інгаляційне їх застосування, комбінація з іншими препаратами (задитен, інтал, бронхоспазмолітікі і ін.), Переривчасте застосування глюкокортикоїдів, використання психотропних препаратів і фізична реабілітація дозволяють звести до мінімуму ускладнення глгоко-кортікоідние терапії.

У важких хворих при відсутності ефекту або недостатньому ефекті загальноприйнятої терапії, а також при високій потребі в глюкокортикоидах і в астматичному статусі показано застосування плазмаферезу.

У період ремісії проводять гипосенсибилизирующие терапію, санацію вогнищ інфекції, лікувальну фізкультуру, фізичні тренування (прогулянки, плавання), фізіотерапію, санаторно-курортне лікування. Найбільше значення має лікування на місцевих курортах, так як стало очевидним, що процеси адаптації до нових кліматичних умов і через короткий час реадаптация не роблять тренирующего дії. Значно покращує ефект комплексної терапії кваліфікована психотерапія.

Прогноз. При диспансерному спостереженні (не рідше 2 разів на рік), раціонально підібраному лікуванні прогноз сприятливий, Летальний результат може бути пов'язаний з важкими інфекційними ускладненнями, несвоєчасної і нераціональної терапією, прогресуючої легенево-серцевою недостатністю у хворих легеневим серцем.