Інфаркт міокарда: час + гроші

У коронарної артерії, найчастіше попередньо звуженої атеросклеротичної бляшкою, формується кров'яний згусток (тромб). Так розвивається інфаркт міокарда (ІМ), або серцевий удар. Провести реваскуляризацію, висловлюючись медичною термінологією, значить відновити кровообіг в ділянці серцевого м'яза, яка перестала отримувати достатню кількість крові через перекриття тромбом коронарної артерії. І чим швидше від початку больового нападу буде розпочато реперфузійна ( "ре" - назад, "перфузия" - протягом) терапія, тим менше ймовірність розвитку ускладнень, а значить, і скорочення термінів перебування хворого ІМ в стаціонарі, зниження інвалідизації, і звичайно ж, ризику смерті. У певні часові терміни більшість пошкоджень міокарда є оборотними. Якщо такі процедури встигнути зробити в перші 40 хвилин - інфаркт не розвинеться, в перші 3-6 годин - інфаркт може не розвинутися, якщо протягом 12 годин - інфаркт розвинеться, але з меншою зоною ураження.

СТАТИСТИКА в 70% випадків інфаркт вражає чоловіків під час відпочинку жіночий інфаркт наздоганяє свою жертву на роботі

Видалити тромб з посудини можна тільки двома способами

балонна ангіопластика

тромболізису

( "Ангио" - судина) Катетер, товщиною 3 мм, на кінці якого розташований балон, вводиться через стегнову або підключичну артерію, підводиться до коронарних артерій, і в них впорскується контрастну речовину. Після серії рентгенснімков встановлюється місце, ступінь і кількість звужених артерій. Катетер підводиться до місця звуження, в балон подається інертний газ, і - тромб разом з бляшкою роздавлюється. Вартість ангіографа від $ 500 тисяч. Природно, проведення такої процедури вимагає придбання дорогих витратних матеріалів, спеціального навчання бригади високопрофесійних фахівців. Тривалість процедури 20-60 хвилин, проводиться в ангіографічної лабораторії

( "Лізис" - розчинення) Найбільш ефективний протягом перших 6 годин. Ще цей проміжок часу називають "золотим часом". У вигляді крапельниці або звичайною внутрішньовенної ін'єкції вводяться препарати, створені на основі генно-інженерної технології, які розчиняють тромб. Ці специфічні препарати недешеві, вартість близько $ 1 тисячі, але ціна цілком окупається результатами подальшого лікування: тромболізис, проведений у хворого інфарктом ще в догоспітальному періоді, тобто вдома, економить дорогоцінні секунди і багаторазово збільшує ймовірність того, що зона ушкодження міокарда буде значно менше , або він не розвинеться взагалі. Проводити тромболізис може тільки кваліфікована кардіологічна бригада. Тривалість введення залежить від препарату: від 5-10 секунд, до 2-х годин.

Ведеться безліч дебатів серед лікарів невідкладної кардіологічної допомоги з приводу вибору стратегії лікування ІМ: тромболізис або первинна ангіопластика? Яка з методик економічно доцільніше? Ймовірно, майбутнє полягатиме в об'єднанні цих способів. А як передові методики лікування ІМ реалізуються в Україні?

Виявляється, лікарі різних країн лікують по-різному навіть таке поширене захворювання, як інфаркт міокарда. Як це відбувається? Отже ...

ІНФАРКТ ... ПО-американськи

СТАТИСТИКА невідкладна допомога надається в середньому через 2,5 години від початку ІМ; летальність - 12%; балонна ангіопластика - 35%, т. е. 900-1000 випадків на мільйон населення; тромболізис - 40% (кожен другий хворий з гострим ІМ); з 1270 лікарень тільки 18% не оснащені ангіографічними лабораторіями; фінансування забезпечується за рахунок коштів держави, страхових компаній і приватних осіб.

В Америці випадок, коли інфаркт відбувається до 55 років, вважається ненормальним. При найменшій підозрі на атеросклероз коронарних судин відразу ж проводять діагностичне ангіографічне дослідження і починають лікувати, щоб не довести людину до смертельно небезпечних інсульту або інфаркту. Для держави профілактичні заходи обходяться дешевше, ніж надання невідкладної допомоги. Так вся американська нація зараз не їсть, не спить - все борються із зайвою холестерином. Ця боротьба вже стала національним способом життя. І, до речі кажучи, у них крива статистичних показників смертності від серцево-судинних захворювань давно вже повзе вниз.

Доктор Sunil V. Rao з Інституту Клінічних Досліджень в Північній Кароліні, провів порівняльний аналіз між рівнем доходу і ризиком смерті від ІМ у пацієнтів з гострим коронарним синдромом, з урахуванням однакової якості стаціонарної медичної допомоги при цьому стані.
"В даному випадку вперше аналізувався безпосередньо дохід, а не непрямі показники соціально-економічного статусу, наприклад, такі, як рівень освіти. Низькі доходи мали 45% учасників (менше $ 20 тисяч в рік), середні - 43% ($ 20-60 тисяч на рік), високі - 12% (більше $ 60 тисяч в рік). у хворих з низьким доходом частіше зустрічається хронічна патологія, і стан при надходженні у них, як правило, важче. Тим не менш, навіть після поправки на клінічні особливості , низький дохід, все одно незалежно асоціюється з гіршим коротко- і довгострокового прогнозу ", - пишуть американські дослідники в Journal of the American College of Cardiology.
Результат дослідження: ризик смерті від інфаркту після виписки зі стаціонару у хворих з серцевим нападом вище у бідних, ніж у більш забезпечених. І це з урахуванням, що відмінностей між рівнями стаціонарного лікування у бідних і багатих практично не було.

ХВОРОБА мегаполісів

У нью-йоркців на 55% більше шансів померти від інфаркту, ніж у жителів інших міст Америки. Це зловісне явище поширюється і на гостей міста - ймовірність померти від інфаркту у відвідувачів Нью-Йорка на 34% вище, ніж у туристів, що приїжджають в інші міста США. Вчені пояснюють це тим, що Нью-Йорк дає повний набір відчуттів - захват, пригніченість, напруженість. Все це призводить до стресу, і для багатьох подібні переживання погано закінчуються.

ІНФАРКТ ... ПО-ЗАХІДНО-ЄВРОПЕЙСЬКИ

СТАТИСТИКА невідкладна допомога надається в середньому через 1 годину від початку ІМ; летальність - 10%; балонна ангіопластика: 17% - Франція, 70% - Чехія; тромболізис: 57-60% - Англія, Швеція, 17% - Італія; фінансування забезпечується за рахунок коштів держави, страхових компаній і приватних осіб.

Не можна не відзначити той факт, що, незважаючи на відмінності, ефективність американської та європейської терапії ІМ практично однакова. А це, безумовно, найважливіше. Слід врахувати, що території західно-європейських країн маленькі, і максимальна відстань, яку необхідно долати до найближчого центру інтенсивної терапії, становить не такий вже великий кілометраж, і цим також пояснюються найкоротші терміни госпіталізації, що дозволяє провести відновлення прохідності коронарних артерій в ранні терміни - в перші 2 години від початку розвитку захворювання.

Мсьє, бургундські!

Міжнародні статистичні дослідження, проведені в декількох десятках країн Європи та Америки за єдиною програмою, дозволили розкрити секрети "французького парадоксу", що полягав в тому, що не дотримуються спеціальних дієт, не бігають підтюпцем і т. П., Жителі південних регіонів Франції в кілька разів рідше страждають від інфарктів міокарда та інсультів, ніж, наприклад, американці, які активно займаються спортом. Суть явища полягає в тому, що французи цього регіону традиційно, століттями, систематично п'ють сухі столові виноградні вина, а американці і жителі північних районів Франції та Європи віддають перевагу міцним спиртним напоям і винам, що містить велику кількість спирту. Привід для гордості: в Україні теж є свій національний напій! Але результати ...

ИНТЕЛЛИГЕНЦИЯ не підкачали

Американський професор Анджел Кісс, класик серцево-судинної епідеміології, зіставив смертність від інфаркту міокарда з вмістом холестерину в крові, характером роботи і харчування у громадян семи країн світу, і отримав приголомшливий результат: найвища смертність виявилася у ... фінських лісорубів! Здавалося б, завжди в русі, на свіжому повітрі, відмінне харчування, і - такий плачевний підсумок. Це дослідження має важливе практичне значення: високе фізичне навантаження драматичним чином збільшує рівень холестерину. Люди важких фізичних професій не повинні харчуватися жирною і висококалорійною їжею перед самою інтенсивним фізичним навантаженням, а помірні навантаження можна використовувати для реабілітації після інфаркту та профілактики. Але результати дослідження можна ще більше глобалізувати: виходить, освічені люди хворіють менше. Вони більш свідомо ставляться до свого здоров'я, менше п'ють і менше курять, ходять в тренажерні зали, хоч якийсь фізкультурою займаються. А у людей малоосвічених і осіб фізичної праці - байдуже ставлення до здоров'я. Внаслідок цього вони і хворіють частіше.

ЦІНА ЗДОРОВОГО СЕРЦЯ - Спадковий

Через 17 днів після запліднення у людського зародка з'являються клітини крові, а через 18 - серце, яке з 24 дня починає нерегулярно і повільно битися, а на наступному тижні починаються регулярні і ритмічні удари. До 1,9% новонароджених має різні форми вроджених вад серця, що виникли в результаті порушень формотворчих процесів у внутрішньоутробному розвитку. Найбільш часто зустрічаються дефекти міжшлуночкової (30-40%) і міжпередсердної (7%) перегородок.

УБОЛІВАЛЬНИКАМ ИНФАРКТ НЕ ЗАГРОЖУЄ?

У день фінальної зустрічі між Францією і Бразилією на Чемпіонаті світу з футболу в 1998 році кількість смертних випадків від інфаркту у Франції різко скоротилося. У звичайні добу в країні від інфаркту в середньому помирає 33 чоловіки, але в цей знаменний день інфаркт забрав життя лише 23 французів (у жінок це співвідношення склало 28-18). Статистичних даних по смертності від інфаркту за цей же день в Бразилії, на жаль, немає.

ІНФАРКТ ... ПО-УКРАЇНСЬКИ

СТАТИСТИКА в Києві невідкладна допомога надається в середньому через 7,5 годин від початку ІМ (!); летальність - 18,5% (!); балонна ангіопластика - менше 1% (!); тромболізис - менше 1% (!); смертність від серцево-судинних захворювань займає перше місце (62%) в структурі загальної смертності, в три рази перевищуючи показники смертності від раку, туберкульозу, інфекційних захворювань і СНІДу разом узятих (!).

Важливі дебати в суді ... Раптом, серед "повного здоров'я", адвоката вражає раптовий біль в лівій стороні грудей, немов хтось, ні з того ні з сього, встромив туди голку ... Він терпить і продовжує свою промову. Німіє підборіддя. Невидимі ланцюги стягують груди. Холодний липкий піт. Адвокат завершує свій монолог і одночасно відчуває, як починає німіти ліва рука, підступає до горла нудота ... Доводиться вибачитися і виїхати додому, з упевненістю, що "просто перевтомився". Будинки жодні ліки, в тому числі "сердечне", не допомагає ... Почуття страху і власної вразливості: "Виявляється, я нітрохи не сильніший і не здоровіше інших ..." все-таки змушують викликати "швидку", але втрачені дорогоцінні годинник ...

ДІАГНОСТИКА

Яка кількість пацієнтів, яким раптово стало погано, потрапляють в стаціонари з діагнозом "інфаркт міокарда"? Виявляється, не так і багато. Щорічно в Україні реєструється 46-49 тисяч інфарктів на рік, що в 4 рази менше аналогічних показників в Італії. Нескладно здогадатися, що такі позитивні дані далеко не об'єктивні і зрозумілі: це показники пацієнтів, які встигли звернутися до лікаря і їм був поставлений правильний діагноз. А яка кількість людей взагалі не звертаються за допомогою або отримують її несвоєчасно? На жаль, точних даних немає ... Звернення до лікаря затягується від кількох годин до кількох діб. Останній факт пояснимо різними обставинами: менталітетом нашого суспільства, непоінформованість, невіглаством і т. Д.
Складність діагностування гострого інфаркту міокарда безпосередньо біля ліжка хворого теж має пояснення, і причина досить банальна - відсутність належного фінансування, коли на виклик до хворого з підозрою на ІМ приїжджають не кардіо-, а звичайна бригада, без електрокардіографа і дефібрилятора. У той час, як в розвинених країнах проведення тромболізису і ангіопластики при ІМ вже стало стандартом, для переважної більшості громадян України ця розкіш поки недоступна: тромболітики можуть дозволити собі одиниці громадян, за винятком деяких міст України (Харків, Запоріжжя), де централізовано закуповуються препарати ; інвазивні методи лікування - ангіопластику і стентування, - у Києві проводять у чотирьох центрах, а ургентно, т. е. з доставки машиною швидкої допомоги - тільки в двох.

ЛІКУВАННЯ

Один з важливих аспектів - ідеологія і психологія лікаря. Статус кардіолога вимагає безперервного вдосконалення своїх знань, швидких і рішучих дій. Проблема вибору для лікаря сьогодні складається і в тому, що призначити хворому - найдешевші генерики або дорогі оригінальні препарати. В одній з київських клінік був зафіксований прецедент, коли після призначення пацієнтам еналаприлу (препарату, що знижує артеріальний тиск) практично не спостерігалося очікуваного результату. Згодом з'ясувалося, що вміст діючої речовини в препараті виявилося всього лише 25% від зазначеної дози на упаковці. Не можна стверджувати, що всі, без винятку, генеричні препарати неефективні. Для лікаря, щоб не нести відповідальність за призначення недостатньої дози ліків, особливо при прикордонних станах пацієнта між життям і смертю, коли немає часу на роздуми, необхідно мати в арсеналі препарати з наближеною до 100% гарантією якості. Щастя, що в Україні є такі лікарі, для яких постійна самоосвіта та впровадження в практику новітніх технологій, - спосіб життя. Ці люди не просто називаються "кардіологами", але, із заслуженою честю, ними є. І те, що доктор повинен отримувати заробітну плату відповідно до своєї кваліфікації - безсумнівно.

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ РОЗДУМИ

Можливо, для забезпеченої людини, при обставинах, що склалися невідкладної кардіопомощі в Україні, є вихід: мати сучасний тромболітик у довіреного лікаря, який не підведе, і надасть кваліфіковану допомогу вчасно ?!

ПРОФІЛАКТИКА

Щорічно населення України зменшується на 1%. Інфаркти та інсульти скорочують населення України на 190 тисяч осіб на рік (відповідно 50 і 140 тисяч чоловік). Основні причини таких показників - куріння, ожиріння, адинамія, підвищене тиск, стреси, підвищений рівень холестерину, несвоєчасне звернення до лікарів. В Америці і країнах Західної Європи усуненням цих основних причин, одночасно з поліпшенням якості лікування, вдалося знизити смертність від серцево-судинних і серцево-мозкових захворювань на 30%. Будемо сподіватися, що Міністерство охорони здоров'я буде всіляко сприяти ширшому впровадженню ендоваскулярних процедур і запровадження тромболітичні препаратів, а також прийде до більш раціональної організації ургентної кардіологічної допомоги хворим, яка допоможе заощадити кошти і більш розумно використовувати кадровий потенціал. Для цього необхідне введення стандартів (не плутати з рекомендаціями), які мають на увазі обов'язкове їх виконання, а це, природно, неможливо без відповідного фінансування. Рекомендації щодо застосування тромболітиків в Україні існують, але немає фінансування, а значить, немає і стандартів. Так, може бути, зусиллями громадськості, шляхом підвищення грамотності і зверненнями, можливо вплинути на державний апарат, щоб воно збільшило бюджетне фінансування медичної галузі?

Шляхи вдосконалення невідкладної кардіологічної допомоги - проблема суспільства і держави. Але хотілося б звернутися до кожного громадянина України: не потрібно чекати, поки ваш стан різко погіршиться, не слід сподіватися, що лікар візьме вас за руку і відведе до свого кабінету. Ініціатива повинна виходити від вас. У всьому світі давно вже вважається непрестижним вважатися хронічним хворим, у всіх розвинених країнах стала сама собою зрозумілою зацікавленість людини в особистому здоров'я. Давайте ж, розвиток цивілізованих взаємин у нашій державі кожен почне з себе! Профілактика дешевше лікування!