Лікування пухлинних захворювань

Етіологія раку. Пухлинний ріст обумовлений різними етіологічними агентами. За даними експериментальних досліджень, пухлина розвивається під впливом іонізуючого та ультрафіолетового опромінення, різних хімічних речовин, ДНК-вірусів деяких класів з горизонтальної передачею; пухлина може бути обумовлена ​​суперінфекцій деяких РНК-вірусів і т. д. Різноманітність етіологічних факторів характерно і для людини.

У медичній практиці особливу увагу лікаря можуть залучити жінки, які палять і чоловіки, працівники деяких професій, пов'язані з потенційно канцерогенними речовинами (анілінові барвники, радіоактивне випромінювання, азбест і т. Д.). Виняток або зменшення концентрації етіологічних факторів - реальний шлях зниження захворюваності на злоякісні пухлини.

Патогенез раку. Пухлини можуть бути доброякісними і злоякісними. Перші складаються в основному з однотипних клітин, що не відрізняються істотно по морфології від нормальних клітин, з невеликою потенцією до зростання, без здатності до інвазії і метастазування. Багато доброякісні пухлини зберігають ці риси протягом усього життя людини, рідко перероджуючись до відповідних злоякісні пухлини. Наприклад, ліпома підшкірної клітковини, міома матки трансформуються в саркому вкрай рідко. Разом з тим доброякісні пухлини можуть бути етапом розвитку раку і саркоми. Так, дифузний поліпоз кишечника протягом життя майже в 100% випадків переходить в рак. У багатьох випадках етап збереження пухлиною характеристик доброякісного тканинного розростання (передрак) може бути не настільки очевидний, як при поліпозі, але так чи інакше такий етап, що займає різний проміжок часу, існує. Малигнизацию пов'язують з повторними змінами в генетичному апараті пухлинних клітин, які схильні до мутацій істотно більше нормальних клітин. В результаті виникають нові клони клітин, які характеризуються різким клітинним поліморфізмом, атипией, проростанням в прилеглі органи і здатністю до зростання в виду метастатичних вогнищ в інших органах і тканинах.

Лікар, що знає клінічні закономірності, особливості розвитку симптоматології доброякісних і злоякісних пухлин різної локалізації, використовує найбільш раціональні методи діагностики і лікування цих захворювань. Підкреслимо, що діагноз пухлина доброякісна або злоякісна -повинен бути негайним і чітким. При встановленні первинного діагнозу метод спостереження, що враховує темп росту пухлини, - шлях до помилки.

У патогенезі деяких пухлин важливе визначальне значення мають генетичні чинники. У тварин роль генетичної схильності очевидна (на прикладі високо- і низькоракових ліній мишей). У людини пухлина може бути як єдиним проявом дефекту геному, так і частиною різних порушень в геномі, що призводять до множинних вад розвитку й пухлин. Лікар повинен вести особливе спостереження за членами таких сімей, обговорювати з ними їх професійну діяльність (необхідно виключити контакт з потенційними канцерогенами) і вибрати систему медичного контролю (раннє виявлення пухлини). Серед відомих ЂгенетіческіхЂ пухлин - ретинобластома, невусна базально-клітинна карцинома, трихоепітеліома, множинний ендокринний аденоматоз, феохромоцитома, медулярний рак щитовидної залози, парагангліома, поліпоз товстої кишки.

Розвиток злоякісних пухлин частішає при порушеннях імунологічного контролю (імунодефіцитні синдроми - агаммаглобулинемия, атаксія-телеангіектазії та ін.; Тривале застосування імунодепресивних коштів у разі трансплантації органів і при деяких хворобах). Такі хворі також потребують більш частого лікарського контролю для своєчасного виявлення пухлини.

Інвазія і метастазування злоякісної пухлини визначають перебіг захворювання. Пухлинні клітини проростають в сусідні органи і тканини, ушкоджують судини і нерви. Інвазія нерідко, наприклад при меланоми шкіри, визначає і час розвитку метастазів. Метастазування - одне з основних властивостей саме злоякісних пухлин. Хоча є поодинокі приклади метастазування і морфологічно доброякісних пухлин (наприклад, аденоми щитовидної, підшлункової залози, деструірующім міхурово занесення); це - рідкісний виняток. Доброякісні пухлини, як правило, не метастазують.

Метастази злоякісних пухлин виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах, а також в самих різних органах і тканинах. Знання шляхів відтоку лімфи важливо при проведенні обстеження хворих та плануванні лікування. У ряді випадків вважається обов'язковим разом з видаленням первинної пухлини проведення операції на регіонарних лімфатичних вузлах. Такий же підхід використовується при променевої терапії, якщо вона є основним методом лікування (планується опромінення також регіонарних лімфатичних вузлів). Різні пухлини мають особливості метастазування у віддалені органи і тканини. Наприклад, рак молочної залози більш часто дає метастази в кістки, рак яєчка, нирки - в легені, рак товстої кишки-в печінку і т. Д. У більшості випадків виникають множинні метастази різних розмірів, зберігають морфологічні структури та біологічні характеристики первинної пухлини. Найбільш часто вражаються легені, печінку, кістки, головний мозок. Особливості віддаленого метастазування кожної пухлини важливо знати при складанні висновку про те, що пухлина локалізована. Це необхідно при плануванні операції і променевої терапії, а також для динамічного спостереження.

Термін розвитку метастазів може бути різним. Наприклад, метастази раку нирки в основному проявляються протягом першого року після діагнозу та операції, а при раку молочної залози - протягом 2-5 років, іноді і через 10-15 років.

Рецидив зростання пухлини з'являється в тій же зоні в найближчі місяці, якщо операція була нерадикальної або променева терапія і / або хіміотерапія не призвела до істинно повної регресії пухлини. Рецидиви по морфологічної структурою схожі з первинною пухлиною, але можуть мати істотні відмінності від неї за біологічними характеристиками.

Діагностика пухлин. Бесіда лікаря з хворим. Лікар звертає увагу на зміну клінічних симптомів при хронічних захворюваннях, задає деякі специфічні питання. Огляд лікаря може бути і попереджувальним -для активного виявлення симптомів і обстеження. Значну допомогу надає в деяких випадках регулярне самообстеження людей (пальпація молочної залози, огляд пігментних невусів і т. Д.). Бесіда і огляд лікаря вносять початкову інформацію в формулювання діагнозу.

Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлини завжди повинен бути встановлений з використанням цитологічного і / або гістологічного дослідження. Цитологічному дослідженню підлягають матеріали, отримані при пункції пухлини, відбитки, змиви, Центрифугат рідини і ін. Після пункції цитологічні препарати негайно фіксують і потім використовують необхідні забарвлення. Важлива роль цитологічного аналізу при раку молочної залози (передопераційна пункція пухлини), раку легені (мокрота, матеріали бронхоскопії, трансторакальної пункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, порожнини рота, піхви та інших пухлин. Слід підкреслити виключно важливе значення цитологічного методу при раку in situ, коли можливості цього методу вище, ніж гістологічного. Роль цитологічного дослідження для ранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщо кожній жінці регулярно проводити цитологічне дослідження мазків, рак шийки матки може бути діагностований в початковій стадії і вилікуваний у 100% хворих.

Гістологічний метод дає найбільш повне уявлення про захворювання. Матеріал для дослідження отримують при біопсії і після видалення пухлини. Встановлюють морфологічний тип і варіант пухлини, ступінь інвазії, рівень диференціювання, супутні тканинні реакції і т. Д. Поглиблене дослідження (електронна мікроскопія, иммуноморфологические, гістохімічні методи) дає можливість поглибити характеристику пухлини.

Ендоскопічні методи дослідження важливі для діагностики деяких пухлин, а також при з'ясуванні ступеня їх поширення. Застосовують ендоскопічний огляд носоглотки, гортані, трахеї і бронхів, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої і прямої кишки, сечового міхура, плевральної та черевної порожнини і т. Д.

Рентгенологічні методи зберігають важливе значення при діагностиці пухлинних захворювань молочної залози, легені, нирки, шлунково-кишкового тракту та ін. В останні роки з успіхом використовується комп'ютерна томографія (КТ). Її інформативність велика при виявленні невеликого розміру пухлини в щитовидній залозі, нирці, печінки, легені, підшлункову залозу і ін. Менше діагностичне значення КТ має при раку шлунка, кишечника і деяких інших пухлинах. Під час КТ-дослідження може бути виконана прицільна пункція пухлини.

Ультразвукова томографія - високоінформативний метод дослідження; застосовується для діагностики пухлин органів черевної порожнини і заочеревинного простору, м'яких тканин тулуба і тд. Під час дослідження також може бути виконана прицільна пункція пухлини. Радіонуклідного методи дуже перспективні (мається на увазі створення опухолеспеціфіческіх мічених антитіл). В даний час для діагностики застосовують сцинтиграфію кістяка, мозку, легенів; для характеристики функціонального стану - сцинтиграфію нирок, печінки.

Біохімічні методи дослідження дають корисну інформацію при обстеженні онкологічних хворих. Специфічних біохімічних змін в організмі онкологічних хворих не встановлено. При деяких пухлинах виявляються деякі зміни: при дисемінованому раку передміхурової залози високий рівень кислої фосфатази встановлений у 75% хворих (однак при локалізованому раку - нижче 20%); при раку підшлункової залози - збільшення амілази (25%), при раку печінки - збільшення печінкової фракції лужної фосфатази. Велике практичне значення має виявлення високого рівня к-фетопротеїну при раку печінки, яєчка, різних тератокарциномах; карциноембріональний антигену - при раку товстої кишки; лХГ - при хоріонепітеліоме матки і яєчка. Біохімічні тести можуть виявити ендокринну секрецію пухлини і пояснити багато клінічні синдроми, обумовлені тканеспецифической або паранеопластіческой ендокринною активністю. Виявляється високий рівень АКТР, антидіуретичного, паратиреоїдного, тиреостимулирующего, фоллікулостімулірующе-го, лютеотропного, меланостимулирующего гормону, еритропоетину; кортизолу, адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну і т. д.

Біохімічні методи дозволяють з'ясувати вміст рецепторів деяких гормонів в пухлинної тканини (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди). Такий аналіз проводять при біопсії або видаленні пухлини з швидким заморожуванням тканини; результат дослідження корисний для вироблення лікувальної тактики (наприклад, при раку молочної залози та ін.).

Перераховані методи діагностики злоякісних пухлин найбільш інформативні в тому випадку, якщо застосовуються в раціональному поєднанні. В результаті обстеження встановлюють обгрунтований діагноз злоякісної пухлини і класифікують хвороба за міжнародною класифікацією TNM (Т - розмір первинної пухлини, N - стан регіонарних лімфатичних вузлів, М-відсутність або наявність віддалених метастазів). Після операції класифікація хвороби уточнюється. Для більшості пухлин розроблені відповідні критерії TNM.

Лікування злоякісних пухлин. При лікуванні хворих із злоякісними пухлинами виникають різноманітні проблеми, вирішення яких вимагає участі не тільки онкологів, а й кваліфікованих лікарів інших спеціальностей, які повинні чітко уявляти собі особливості основних лікувальних методів, що застосовуються в онкології, і можливості подальшої реабілітації хворих. Основні методи лікування: хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія, біотерапія. Радикальна операція виконується в основному в ранніх стадіях захворювання, а також при місцево-поширеною пухлини після попередньої ефективної променевої або хіміотерапії. Паліативна операція спрямована на скорочення маси пухлини, що підвищує ефективність терапевтичних впливів. Такі операції істотно полегшують стан хворих (наприклад, при кишкової непрохідності, кровотечі і т. Д.). Варіантом хірургічного лікування може стати кріогенна деструкція пухлини, яка виконується в якості радикального або паліативного впливу.

Променеву терапію застосовують при чутливих до променевому впливу пухлинах (дрібноклітинний рак легені, рак молочної залози, носоглотки, гортані, інші пухлини голови і шиї, саркома Юінга, рак шийки матки та ін.) Самостійно або в поєднанні з операцією, хіміотерапією. Використовують різні методи променевої терапії (дистанційну гамма-терапію, внутрішньо променеву терапію, нейтрони, протони, радіоактивні ізотопи і т. Д.). Хіміотерапія в даний час стає найважливішим методом лікування при злоякісних пухлинах. Хіміотерапію призначають для зменшення маси пухлини при неоперабельний пухлини, після операції для попередження розвитку метастазів (ад'ювантна хіміотерапія) або при наявності метастазів. Останнім часом застосовують також хіміотерапію при операбельних пухлинах з подальшим продовженням лікування (при обліку чутливості) після операції (неоад'ювантна хіміотерапія). При деяких захворюваннях сучасна хіміотерапія, будучи основним компонентом лікування, забезпечує лікування значної кількості хворих (злоякісні семіномних і несеміномние пухлини яєчка, хоріонепітеліома матки, локалізовані форми остеогенної саркоми, рак молочної залози, саркома Юінга, нефробластоми у дітей та ін.). Найчастіше хіміотерапія призводить до повної або часткової регресії пухлини з різною тривалістю ремісії (дисемінований рак молочної залози, яєчника, меланома, дрібноклітинний рак легені та ін.), Що збільшує тривалість життя хворих і зменшує клінічні прояви захворювання. Хіміотерапія використовується також при раку шлунка, товстої кишки, передміхурової залози, сечового міхура, нирки і т. Д.

У сучасній клінічній хіміотерапії застосовують різні протипухлинні препарати (антиметаболіти, антибіотики, алкілуючі і різні інші). Протипухлинні препарати застосовують самостійно або в складі лікарських комбінацій, що дозволяє досягти найбільшої ефективності лікування. В основі хіміотерапії лежить відмінність у відповіді нормальних і пухлинних клітин на цитостатичну вплив. Найбільш значні успіхи хіміотерапії відзначаються при чутливих пухлинах невеликих розмірів, маса яких швидко збільшується і володіє найбільшою чутливістю до препарату. Надалі в великих пухлинних вузлах час подвоєння пухлини зростає, падає фракція зростання, знижується ефективність хіміотерапії. Важливе значення мають і інші біологічні характеристики пухлини, особливості фармакокінетики препаратів та ін.

Найбільша ефективність протипухлинних препаратів досягається шляхом їх застосування в раціональних комбінаціях. Відомості про синергизме ліків отримують в результаті предклініческіх досліджень. При різних злоякісних пухлинах людини існують рекомендації по найбільш ефективної хіміотерапії - так званої першої лінії, а також для подальшого лікування при недостатньому ефекті (друга і третя лінії). Актуальне питання про раціональні режимах лікування. Принцип досягнення максимального лікувального ефекту в короткий термін розділяється більшістю онкологів. Серйозно критикується практика ЂподлечіваніяЂ препаратами з невеликою активністю або просто наявними у лікаря в даний час. Таке неадекватне лікування не тільки не допомагає, але істотно знижує лікувальний результат наступної раціональної хіміотерапії. Пояснюється це властивістю пухлинних клітин розвивати стійкість до цитостатичних препаратів в короткі терміни.

Лікарська резистентність пухлини - найважча проблема сучасної хіміотерапії, і нераціональне лікування хворих поглиблюють її. Серед причин резистентності пухлини - активація гена множинної лікарської стійкості, недостатнє надходження препарату в клітину, недостатня його активація, збільшення інактивації, збільшена концентрація зв'язує ферменту, виникнення альтернативних шляхів метаболізму, швидке відновлення після ушкодження та ін.

Раціональна хіміотерапія передбачає застосування різних режимів залежно від лікувальної задачі. Лікувальний режим може бути інтенсивним, що викликає значні побічні ефекти, помірно токсичних або просто нетоксичним. Обов'язковою вважається проведення повторних курсів. Інтервали між курсами визначаються завданням лікування й характеристикою побічної дії препаратів. Лікувальна дія протипухлинних препаратів оцінюють після кожного курсу лікування, зазвичай через 2-4 тижні. При вимірюваних пухлинах користуються сантиметром або циркулем для визначення найбільшого діаметра і максимального другого діаметра, перпендикулярного першому. Ці дані порівнюють до і після лікування. При наявності множинних вогнищ вибирають для спостереження 3-5 вогнищ, різних за розміром. При метастазах в легені роблять рентгенограми, ретельно описують локалізацію і розміри пухлини.

При деяких пухлинах важливе значення мають ультразвукова і комп'ютерна томографія, агіографія, інші рентгенологічні методи, визначення пухлинних маркерів. Реєструються також прояви нечітко вимірюваних і неізмеряемих пухлин. Важливо наголосити на необхідності ретельного опису всіх виявлених ознак хвороби до і після лікування. Повна регресія - зникнення всіх проявів захворювання; значна часткова регресія - зменшення розмірів пухлинних вогнищ S 50%; незначне об'єктивне поліпшення - зменшення розмірів пухлини на 25-49%. Стабілізація хвороби - тривале (на термін до 6 міс) відсутність динаміки, пов'язане з відзначенням хіміотерапією.

Практичні лікарі повинні також знати побічна дія цитостатичних препаратів. Введення максимальних лікувальних доз препаратів, т. Е. Лікувальна тактика, передбачає розвиток побічних ефектів різного ступеня. Вони можуть спостерігатися безпосередньо (нудота, блювота, алергічні реакції і т. Д.), В найближчі терміни (лейкопенія, тромбоцит-топенія, діарея, стоматит та ін.) Або у віддаленому періоді як результат тривалого застосування препаратів (нефро-, кардіо- , нейро-, ототоксичність і ін.). Побічні ефекти слід ретельно реєструвати, що має значення при плануванні подальшої хіміотерапії.

Крім цитостатичних препаратів, хіміотерапія включає застосування ендокринних лікарських засобів. Найчастіше їх застосовують при гормонозалежних пухлинах (рак молочної залози, щитовидної залози, ендометрія, передміхурової залози та ін.). Раціональна терапія передбачає попередній аналіз вмісту рецепторів естрогенів, прогестерону, андрогенів в тканині пухлини. Рецептори визначаються в видаленої пухлини або при біопсії. Зазвичай первинна пухлина і множинні її метастази мають подібні характеристики за рівнями рецепторів гормонів. Застосовують антіестрогени, андрогени, кортикостероїди, прогестини - при раку молочної залози, раку ендометрія, естрогени - при раку передміхурової залози і т. Д. Підвищення ефективності лікування досягається видаленням гормональних залоз (яєчників, яєчок), вимиканням функції гіпофіза (опромінення, видалення, призначення рілізінггормонов гіпофіза). Ендокринна терапія може бути основним методом лікування (наприклад, при раку молочної залози і тіла матки в глибокій менопаузі при високому рівні рецепторів естрогенів і / або прогестерону). Часто цитостатичні і ендокринні препарати застосовують спільно, що збільшує ефективність лікування.

Біотерапія включає застосування різних природних біологічно активних агентів (інтерферони, інтерлейкіни і т. Д,), проведення иммунотерапевтических заходів з використанням вакцин, активованих лімфоцитів, імуномодулюючих фармакологічних препаратів і т. Д. Це - нова перспективна галузь медицини, розвиток якої тісно пов'язаний з вдосконаленням тестування імунологічних реакцій у людини, отриманням рекомбінантних і принципово нових фармацевтичних препаратів, а також з досягненнями експериментальної імунології. Застосування біотерапії в онкологічній практиці тільки починається. Введено в практику Т-активін, леакадін, реаферон. Має бути накопичення наукових відомостей і більш значного практичного досвіду для з'ясування ролі біотерапевтичних впливів в загальній системі сучасного лікування хворих із злоякісними пухлинами.