травматичний шок

Травматичним шоком прийнято називати викликане травмою важкий стан, що супроводжується вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів, в першу чергу кровообігу і дихання. Подібне за клінічними проявами стан може виникнути при важкій крововтраті, не пов'язаної з травмою (геморагічний шок), при алергічних реакціях, інтоксикації. Великі втрати плазми та інших рідин при діареї, виснажливої ​​блювоті, великих опіках, гострому панкреатиті, перитоніті, кишкової непрохідності та ін. Викликають розвиток важких розладів, званих гіповолемічаскім шоком, провідною ланкою патогенезу якого є зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

Стан, схоже на гіповолемічного шоком, може спостерігатися без зовнішньої і внутрішньої втрати рідини в результаті різкого розширення судинного русла, при якому розвивається відносна гіповолемія (невідповідність нормального ОЦК різко збільшеному обсягу судинного русла). Такий патогенез характерний для деяких форм токсичного, анафілактичного, нейрогенного шоку.

У клінічній картині всіх цих шокових (або шокоподібного) станів багато спільних рис: блідість шкіри і слизових оболонок, холодні шкірні покриви, занепокоєння, задишка, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, зменшення ОЦК, серцевого викиду, погане кровопостачання периферичних тканин.

У патогенезі шоку і шокоподібного станів важливе значення мають компенсаторні реакції на крововтрату, гиповолемию. До них відносяться підвищення тонусу судин венозної системи і тонусу артеріол, розвиток так званої централізації кровообігу, при якій кровообіг в головному мозку і серце не порушується. В інших органах і тканинах кровообіг зменшується, що призводить до кисневого голодування нирок, печінки, кишечника периферичних тканин. Гіповолемія компенсується за рахунок гемодилюції - притоку в судинне русло рідини з внесений-судинні простору. Цей стан визначається як стадія відносної компенсації. Воно спостерігається при зниженні ОЦК на 20-25% (крововтрата 800-1200 мл). Якщо лікування не проводиться, то на тлі вазоконстрикції починається шунтування кровотоку з артеріол в венули, минаючи капіляри. Внаслідок гіпоксії розширюються ємнісні мікросудини. Клінічно це проявляється важким загальним станом: АТ знижується нижче 80 мм рт. ст. , Посилюється тахікардія, зменшується серцевий викид, знижується сечовиділення, прогресує похолодання і збліднення шкірних покривів, ціаноз. При зменшенні ОЦК на 30-40% (крововтрата 1500-2000 мл) настає початкова декомпенсація, проте при правильному лікуванні процес ще звернемо.

У стадії декомпенсації, що розвивається при зменшенні ОЦК на 50% і більше (при кровотечі - втрата 2500 мл на), спостерігається ослаблення тонусу артеріол, подальше розширення венул і капілярів, уповільнення кровотоку, а потім повний стаз крові в результаті агрегації формених елементів крові, збільшення в'язкості крові, прижиттєвого освіти микротромбов. Що виникає внаслідок цього посилена кровоточивість тканин змушує запідозрити дисеміноване внутрішньосудинне тромбоутворення, часто є симптомом розвитку незворотних змін в організмі. Клінічна картина в цій стадії шоку характеризується погіршенням стану хворого, прогресуючим зниженням артеріального тиску, посиленням тахікардії, подальшим зменшенням ОЦК, серцевого викиду, центрального венозного тиску. Шкірні покриви набувають мармурову забарвлення, іноді з застійними плямами типу трупних, сечовиділення припиняється. Цей стан рідко піддається лікуванню. Однак інтенсивна терапія повинна проводитися в повному обсязі, так як точно діагностувати стан незворотного шоку неможливо.

Якщо при крововтраті, гострій гіповолемії основним фактором, що ушкоджує є порушення перфузії і кисневого постачання тканин, то в патогенезі важкого травматичного шоку провідну роль відіграють патологічна імпульсація з області пошкодження. При важких інфекційних формах токсичного шоку стан хворих обтяжується факторами інтоксикації, ранніми порушеннями метаболізму. Важкість стану при цьому погіршується, явища незворотності шоку можуть розвинутися раніше.

Невідкладні медичні заходи при лікуванні різних форм шоку в принципі аналогічні і повинні включати заходи щодо усунення гострих порушень кровообігу і дихання. Інші методи інтенсивної терапії проводять з урахуванням причин шоку, особливостей його патогенезу і супутніх розладів. Лікування травматичного, геморагічного і гіповолемічного шоку повинно включати: інтенсивну інфузійно-трансфузійної терапії; при необхідності зупинку кровотечі; усунення гострої дихальної недостатності (у важких стадіях шоку або при наявності пошкоджень і захворювань, що викликають гострі порушення дихання); ліквідацію або блокування больовий і інший патологічної імпульсації; проведення патогенетичної медикаментозної терапії, застосування сучасних методів Внеорганние детоксикації, зокрема плазмаферез.

Інтенсивна комплексна терапія за умови раннього її початку дозволяє не допустити розвитку незворотного шоку. Порядок дій лікаря, який надає допомогу хворому в стані шоку, наступний.

1. Зупинка кровотечі. При зовнішній кровотечі його зупиняють шляхом тампонування рани, накладання пов'язки, що давить або затиску на судину, що кровоточить, а також притисненням його протягом поза рани. Застосування джгута допустимо лише в разі неможливості зупинити артеріальну кровотечу перерахованими методами. Транспортування хворого, що перебуває в стані шоку, особливо геморагічного, здійснюють тільки на ношах при триваючої інфузійної терапії, яку при важкому шоці проводять D дві вени, загальному знеболюванні (оптимально - шляхом інгаляції сумішшю закису азоту з киснем у співвідношеннях 1: 1,2: 1 ) і обов'язкової іммобілізації кінцівки при переломах; при порушеннях дихання проводять ШВЛ.
2. Лікування ОДН проводять по вищевикладеним рекомендаціям. Особливу роль відіграє своєчасна діагностика пневмотораксу (особливо напруженого), при якому ОДН неможливо усунути без негайного дренування плевральної порожнини. На догоспітальному етапі найпростіше виконати таке дренування шляхом пункції плевральної порожнини товстою голкою (типу Дюфо), що відразу ж переводить напружений пневмоторакс у відкритий і створює умови для проведення ефективної ШВЛ. При наростаючою асфіксії можуть виникнути показання до негайної трахеостомії.
3. Інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія (ІІТТ) при критичних порушеннях гемодинаміки є провідним методом корекції гострої гіповолемії. Хворого укладають горизонтально або зі злегка опушеної головою, при низькому АТ слід підняти його ноги. Пунктируют або катетеризируют периферичну вену і починають інфузію плазмозамінної розчину в швидкому темпі. У стаціонарі методом вибору є катетеризація центральних вен (внутрішня яремна, підключична, стегнова), що дозволяє контролювати центральний венозний тиск (ЦВД) і швидко проводити масивні інфузії рідини. На догоспітальному етапі цей метод застосовують рідко в зв'язку з його складністю і небезпекою ускладнень. Обсяг інфузіруемих рідини і швидкість її введення повинні бути значними. Краплинні інфузії при лікуванні критичних розладів кровообігу при шоку практично марні. Обсяг інфузії повинен бути значно більше дефіциту ОЦК, оскільки треба заповнити не тільки дефіцит внутрішньосудинної рідини, а й втрати води тканинами, так як вода переміщається в судинне русло в результаті компенсаторної реакції на гіповолемію. У перші години лікування, особливо якщо воно було розпочато із запізненням, при важкому шоці може знадобитися інфузія зі швидкістю 2-4 л / ч. Такий обсяг слід вводити під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ), швидке підвищення якого є ознакою що розвивається серцевої недостатності. Якщо артеріальний тиск і ЦВД залишається низьким, то збільшують швидкість інфузії, проводячи її в 2-3 вени одночасно. Ефективним протишокових дією володіють всі плазмозамещающие розчини, серед яких виділяють: кристалоїдні розчини (5% розчин глюкози, 0,85% розчин хлориду натрію, електролітні суміші типу розчину Рінгера, Рінгера-Локка та ін.); колоїдні розчини полісахаров (поліглюкін, реополіглюкін), желатин (желатиноль), білкові препарати крові (свіжозаморожена плазма, альбумін). При проведенні інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії на догоспітальному етапі слід поєднувати кристалоїдні і колоїдні розчини в співвідношенні 1: 1,2: 1, в тому числі у хворих з важкою крововтратою. У стаціонарі таким хворим продовжують інфузії плазмозамінників, поєднуючи їх з переливанням еритроцитів. При цьому переливати еритроцити повинні складати не більше 40-50% впиваються рідини, а загальна кількість консервованих еритроцитів не повинно перевищувати 1000 мл для дорослого, щоб уникнути розвитку ускладнень (синдрому масивних трансфузій, інтоксикації цитратом). Переливання цільної крові показано тільки при відсутності одногруппной еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну нижче 80 г / л. Слід включати в інфузійну терапію препарати, що підвищують онкотичноготиск крові, серед яких високою ефективністю альбумін. Кількість поліглюкіну не повинно перевищувати 10 мл / кг, так як великі кількості можуть порушити гемокоагупяцію. При опіковому шоці інфузійна терапія повинна включати компоненти плазми та крові, так як при ньому розвивається значна плазмопотеря. Крім того, необхідні повноцінне тривале знеболення та заходи, що зменшують плазмопотерей опікової поверхні. Інфузійну терапію проводять до стабілізації систолічного тиску на цифрах 90-100 мм рт. ст. і ЦВД - на цифрах 50-100 мм вод. ст. Досягнення задовільною швидкості сечовиділення (понад 20 мл / год) також є показником відновлення периферичного кровообігу. Якщо при проведенні інфузійної терапії, незважаючи на задовільні показники артеріального тиску, хворий залишається різко блідим, шкіра холодної на дотик, сечовиділення менше 20 мл / год або відсутній, то після заповнення дефіциту внутрішньосудинної рідини починають комплекс заходів щодо нормалізації кровообігу в периферичних тканинах і мікроциркуляторному руслі . Він включає введення судинорозширювальних засобів на тлі триваючих інфузії при триваючому контролі показників гемодинаміки. Зняття явищ централізації кровообігу і спазму судин можна проводити після заповнення дефіциту ОЦК, повільно вводячи один з нейролептических, спазмолітичних або гангліоблокірующіх препаратів. Швидкий і керований ефект дає введення 0,25% розчину новокаїну. Судинорозширювальну дію мають дроперидол і діазепам (седуксен). У стаціонарі застосовують також нітрити (нітрогліцерин, нітропрусид) ігангліоблокатори (пентамін, гігроній). Все судинорозширювальні і спазмолітичні речовини вводять повільно (крапельно в великому розведенні) при безперервному контролі показників гемодинаміки. При збільшенні гіпотензії збільшують темп інфузії, сповільнюючи одночасно швидкість введення судинорозширювальних засобів. Проведену терапію можна вважати ефективною, якщо у хворого при стабільному систолічному тиску 90-100 мм рт. ст. відбувається порозовеніе і потепління шкіри, починається сечовиділення зі швидкістю понад 20 мл / год. Проведення інфузійної терапії може уявити великі труднощі при розвитку у хворого явищ серцевої недостатності (синдром малого серцевого викиду). Лікування цього стану розглянуто в розділі, присвяченому інфаркту міокарда. При гострої серцевої недостатності у хворих про різними формами шоку прийнято використовувати крапельне введення малих доз катехоламінів. При цьому ампулу адреналіну (1 мг) розводять у 200-500 мл рідини і вводять зі швидкістю, при якій не збільшується ЧСС, а інші показники гемодинаміки (АТ, ЦВТ і ін.) Поліпшуються. Широке застосування при лікуванні гострої циркуляторної недостатності при шоці мають кортикостероїдні препарати. Їх вводять внутрішньовенно фракційно або крапельно головним чином з метою підвищення чутливості адрено-рецепторів до ендо- та екзогенних катехоламінів. У терапії шоку з метою профілактики прогресування дисемінованоговнутрішньосудинного згортання іноді призначається гепарин (під шкіру живота або внутрішньовенно) під контролем часу згортання (не більше 15 хв) і інших показників коагулограми. Безконтрольне призначення гепарину небезпечно. При алергічному (анафілактичному) шоці, а також при нейрогенном рефлекторному шоці характерні в першу чергу порушення судинного тонусу і значне збільшення ємності судинного русла. Відносна гіповолемія виникає в результаті невідповідності ОЦК різко збільшеному обсягу внутрішньосудинного русла. Комплекс невідкладних заходів повинен включати інфузійну терапію, введення кортикостероїдних препаратів і вазоактивних речовин (ефедрин, адреналін, допамін). При алергічному (анафілактичному) шоці застосовують також антигістамінні препарати (супрастин, димедрол та ін.), Які можуть посилити гіпотензію. Тому їх слід вводити на фоні розпочатого інфузійного лікування, введення кортикостероїдів і препаратів кальцію (10 мл 10% розчину хлориду або глюконату кальцію), які зменшують порушену проникність судинних стінок. Обсяг інфузійної терапії визначають по реакції і станом хворого. Якщо сечовиділення відновилося, ЦВД не перевищує нормальних величин, то для підтримки гемодинаміки може застосовуватися великий обсяг інфузії, іноді в 3-4 рази перевищує обсяг врахованих втрат У процесі проведення інфузійної терапії необхідно:
   • постійно контролювати ЦВТ, АТ, частоту пульсу, стан легень (загрозливий набряк легенів);
   • ретельно вимірювати зовнішні втрати рідин (крововтрата, сечовиділення, шлункові втрати при блювоті, кишкові втрати при проносі);
   • враховувати внутрішні втрати обсягу внутрішньосудинної рідини при наступних найбільш часто зустрічаються станах: політравми (утворення гематом в м'яких тканинах), гемоперитонеуме, гемоторакс, шлунково-кишкових кровотечах, гострому панкреатиті (плазмопотеря взабрюшінном просторі), кишкової непрохідності (плазмопотеря в просвіт кишечника).
4. Знеболення в стані шоку необхідно при наявності больових відчуттів. При цьому слід пам'ятати, що регіонарна або загальна аналгезія при низьких цифрах артеріального тиску і невосполненной гіповолемії може привести до посилення гіпотензії та погіршення стану хворого. Тому на ранніх етапах лікування провідникову, місцеву анестезію, загальну анальгезию, введення антигістамінних і нейролептических препаратів слід проводити тільки під захистом інфузійної терапії. При цьому доцільно віддавати перевагу місцевої або провідникової анестезії (введення місцевого анестетика в область перелому, блокади нервів і сплетінь, футлярні блокади, епідуральна анестезія). Загальну анальгезию проводять наркотичними анальгетиками (морфін, промедол, фентаніл) при обов'язковому контролі стану дихання і гемодинаміки. Хороший знеболюючий ефект дає також внутрішньовенне введення анальгіну, інгаляційна загальна анальгезія закисом азоту (з киснем).
5. Велике значення в лікуванні шокових станів мають детоксикаційні заходи. Екстракорпоральна детоксикація (плазмаферез, гемосорбція, лимфосорбция, гемодіаліз, ультрагемофільтрація) ефективна як при екзотоксікозах (отруєннях отруйними речовинами), так і при ендотоксикозу (інфекційно-септичний шок, поліорганна недостатність). Методи екстракорпоральної детоксикації повинні бути своєчасно застосовані у хворих з важкими інфекційно-запальними процесами, сепсисом поряд із загальними неспецифічними заходами по відновленню порушеного кровообігу і дихання. Проведення детоксикаційної терапії бажано здійснювати в відділенні інтенсивної терапії (реанімації). При важких отруєннях, що супроводжуються типовими для шоку розладами, проводять інтенсивну загальну протишокову терапію в поєднанні зі специфічними заходами, що включають введення антидотів, застосування гемосорбції і ін. (Див. Гострі отруєння).