артрит ревматоїдний

Артрит ревматоїдний характеризується в основному хронічним прогресуючим запаленням багатьох суглобів кінцівок.

Патогенез: зазвичай циркуляція в крові імунних комплексів, розвиток у зв'язку з цим васкуліту синовіальної оболонки і інших органів. Це веде до розвитку стійкого артриту і деструкції суглоба, а також до виникнення в ряді випадків системного ураження сполучної тканини і судин. Як антигени можуть виступати антигени бактеріального, вірусного та навіть паразітарнога походження.

Симптоми, перебіг. Захворювання проявляється стійким артритом (зазвичай паліартрітом) з раннім і переважним залученням променезап'ясткових, п'ястно-фалангових, праксімальних міжфалангових суглобів кистей і плюснофалангових суглобів. Можуть дивуватися будь-які суглоби кінцівок. Характерні відчуття ранкової скутості, біль, припухлість суглобів, гіпертермія тканин над ними (колір шкіри нв змінюється), симетричність артриту. Характерно поступове початок хвороби з хвилеподібними коливаннями вираженості симптомів (іноді на початку хвороби відзначаються навіть більш-менш тривалі ремісії), повільним, але неухильним прогресуванням артриту, залученням все нових суглобів. Іноді ревматоїдний артрит починається і відносно тривалий час може проявлятися моноартритом великого, частіше колінного суглоба. Відомий також варіант гострого початку хвороби, при якому, крім ураження суглобів, відзначаються висока лихоманка та позасуглобових прояви (серозіти, кардит гепатоліенальнийсиндром, лімфаденопатія та ін.).

Розгорнута стадія хвороби характеризується деформуючим, деструктивним (рентгенологічно) артрит. Типові деформації п'ястно-фалангових (сгібатепьние контрактури, підвивихи), проксимальних міжфалангових (згинальні контрактури) і променезап'ясткових суглобів - відхилення кисті у зовнішню сторону (так звана ревматоідпая кисть) і плюснофалангових суглобів (молоточковідная форма пальців, їх підвивихи, плоскостопість, hallux valgus, складові поняття ревматоидной стопи. у окремих суглобах можуть переважати запальні або фібрознопроліфератівние зміни. Найчастіше зміни в суглобах мають змішаний характер.

Позасуглобових (системні) прояви при ревматоїдному артриті спостерігаються відносно нечасто, головним чином при серопозитивних (по ревматоїдного фактора) формі хвороби, вираженому і генералізованому суглобовому синдромі; частота їх наростає в міру прогресування захворювання. До них відносять підшкірні (ревматоїдні) вузлики, які частіше розташовуються в області ліктьового суглоба, серозіти - зазвичай помірно виражені адгезивний (спайковий) плеврит і перикардит; лімфаденопатія, периферичну невропатію - асиметричне ураження дистальних нервових стовбурів з розладами чутливості, рідко руховими розладами; шкірний васкуліт, частіше виявляється точковими некрозами шкіри в області нігтьового ложа, і ін. Клінічні ознаки ураження внутрішніх органів (кардит пневмоніт та ін.) зустрічаються рідко. У 10 - 15% хворих розвивається амілоїдоз з переважним ураженням нирок, для якого властиві поступово наростаюча протеїнурія, нефротичний синдром, пізніше - ниркова недостатність. Ревматоїдний артрит, для якого, крім типового ураження суглобів, властиві сіленомегалія і лейкопенія, носить назву синдрому Фелгпі.

Показники лабораторних дослідженні нвспеціфічни. У 70 - 80% хворих в сироватці крові виявляється ревматоїдний фактор, цю форму хвороби називають серопозитивних. З самого початку захворювання, як правило, відзначається підвищення ШОЕ, рівнів фібриногену, (2-глобулінів, С-реактивного білка в крові, а також зниження гемоглобіну.

Рентгенологічно виділяють 4 стадії ревматоїдного артриту: I стадія (початкова) - тільки навколосуглобових остеопороз; II стадія - остеопороз + звуження суглобової щілини; III стадія - остеопороз + звуження суглобової щілини + ерозії кісток; IV стадія - поєднання ознак III стадії і анкілаза суглоба. Перш за все рентгенологічні зміни при ревматоїдному артриті з'являються в суглобах кистей і плюснефалангових суглобах. Лікування. При наявності інфекції або підозрі на неї (туберкульоз, ієрсиніоз і т. П.) Необхідна терапія відповідним антибактеріальним препаратом. При відсутності яскравих позасуглобових проявів (наприклад, високої лихоманки, синдрому Фелти або паліневропатіі) лікування суглобового синдрому починають з підбору нестероїдних протизапальних засобів: індаметаціна (75 - 1 50 мг / добу), ортофена (75 - '50 мг / добу), напроксен (500 - 750 мг / добу), рідше ібупрофену (1 - 2 г / cут); їх застосовують тривало (не курси), роками. Одночасно в найбільш запалені суглоби вводять кортикостероїдні препарати (гідрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа хвороби робить показаним проведення курсів ппазмаферез, в більшості випадків дає виражений ефект Нестійкість результатів зазначеної терапії є показанням до приєднання так званих базисних засобів: крізанол (34 мг золота, що міститься в 2 мл 5% або в 1 мл 10% розчину препарату 1 раз в тиждень в / м), 0-пеницилламина (купреніл, металкаптазе, 300 750 мг / добу), делагила (0,25 г / добу) або сульфасалазину (2 г / сут). Ці препарати діють повільно, тому повинні застосовуватися не менше 6 міс, а при виразному позитивному ефекті лікування ними обов'язково триває і далі (роками).

Кортикостероїди всередину при відсутності яскравих позасуглобових проявів призначають якомога рідше, як правило, лише при виражених болях в суглобах, некупирующаяся нестероїдними протизапальними засобами та внутрішньосуглобових введенням кортикостероїдів, в невеликих дозах, (не більше 10 мг / добу преднізолону), на недовгий термін і в поєднанні з базисними засобами, що дозволяють згодом зменшити дозу гормонів і повністю їх скасувати. Картікостероіди (преднізолон всередину 20 - 30 мг / добу, іноді до 60 мг / добу або у вигляді пульс-терапії: метіпред в / в 1 г протягом 3 днів) абсолютно показані при наявності високої лихоманки, генералізованого ревматоїдного васкуліту. Імунодепресанти (хлорбутин - 6 - 8 мг / добу, азатіоприн - 100 - 150 мгlсут, цікпофосфамід - 100 - 150 мгlсут, метотрексат - 2,5 - 7,5 мгlсут протягом одного дня кожного тижня) є препаратами вибору при наявності яскравих позасуглобових проявів (поліневропатія, генералізований васкуліт і т. п.), а в інших випадках їх застосовують лише при неефективності всієї попередньої терапії. Застосування базисних засобів лікування ревматоїдного артриту повинно проводитися під постійним наглядом лікаря, який знає всі аспекти дії цих препаратів.

Важливе значення в лікуванні має лікувальна фізкультура, спрямована на підтримку максимальної рухливості суглобів і збереження м'язової маси.

Фізіотерапевтичні процедури (електрофорез нестероїдних протизапальних засобів, фонофорез гідрокортизону, аплікації димексиду) та санаторно-курортне лікування мають допоміжне значення і застосовуються лише при невеликій вираженості артриту.

При стійкому моно- і олигоартрите проводять сіновектомію або введенням в суглоб ізотопів золота, ітрію та ін., Або хірургічним шляхом. При стійких деформаціях суглобів проводять реконструктивні операції.