This page has been robot translated, sorry for typos if any. Original content here.

Найповніший гід по головного болю

Самый полный гид по головной боли

Антон Лобода, лікар-анестезіолог реаніматолог, який спеціалізується на позбавленні від болю, розповів все про біль і відповів на ряд запитань. Публікуємо його гід по болю з дозволу автора і від його першої особи.

Про лікарської спеціальності: pain management ( «робота з болем»)

Варто сказати, що в медицину я пішов саме з метою позбавлення людей від болю, анестезіологом-реаніматологом став з тих же міркувань і зараз йду в окремо розвивається спеціальність - фахівець з лікування болю (pain management) все з тієї ж причини.

Навіщо фахівець з болю? І так все специ все знають. Проблема в тому, що фахівець до якого приходять з болем, буде дивитися тільки своє і якщо свого не знаходить, то відсилає далі за списком. Наприклад: є у людини болю в грудній клітці, він йде до кардіолога, той відсилає до пульмонолога, той до невролога і це може тривати або до хронізації болю або самостійного її проходження. Причому пацієнт залишається без діагнозу, відповідно без рекомендації щодо профілактики і при необхідності лікування болів при їх поверненні.

Спеціаліст по болю, оцінює біль, знаходить джерело і після цього при необхідності відправляє до спецам вже з діагнозом при цьому намагаючись максимально знеболити і дати рекомендації по обезболиванию.

Що таке біль

Біль буває різна. Є поняття гострого болю, вона моментально і інтенсивна. Є поняття хронічного болю, і часто там вже немає субстрату для болю, все вже зажило і пройшло, але біль є і тоді ця біль не інтенсивна, а більше виснажує.

В цілому біль - це реакція організму на подразник з суб'єктивним емоційним забарвленням. Це дійсно еволюційно вивірений механізм, який є захисним: пошкодив - не навантажувати. Інше питання: механізми пошкодження різні і структури пошкоджуються різні і біль від цих структур сприймається по-різному. А буває все вже заживе, а біль все ще є.

шкала болю

Самый полный гид по головной боли

Приходить до тебе людина з 10 з 10 балів за візуальною аналоговою шкалою, а йде з 2 з 10. Дуже чіткий результат: з нестерпного болю залишилася низька фонова біль.

Після місцевої ін'єкційної терапії можна зрозуміти туди потрапив або не туди, чи є джерелом болю і / або наскільки вносить (якщо взагалі вносить) в її внесок вколоти структура.

Головний біль і міфи про неї

Про головний біль можна говорити нескінченно, вона індивідуальна від початку її формування до тригерних моментів, через які вона виникає. Голова дійсно болить по-особливому і цю особливість пацієнт зазвичай не може чітко викласти. Болить щось, якось, десь, як ніби. Поки я опишу три типи болю, найчастіших, а потім буду дописувати екстравагантні випадки. Відразу розвію пару усталених міфів!

Міф: головний біль - ознака високого тиску.

Правда тільки в случаекрізового течії (цифри вище 180/120 мм рт.ст.). У плані мігрені так взагалі підвищений тиск є профілактикою нападів або їх ліквідацією.

По-перше, сама по собі біль частково стимулює симпатоадреналову систему, яка дає підвищення артеріальний тиск. По-друге, психологічно нагнітається підвищення тиску. По-третє, є поняття похибки вимірювання тиску: неправильна техніка вимірювання тиску, барахлить тонометр, що не підготувалися до вимірювання.

Особливо останній момент, коли пару раз з офісу до мене приїжджає людина після 3-х кухлів подвійних еспресо, 2-х сигарет, безсонної ночі і привозять мені його з якоюсь супер важливої ​​зустрічі. І ось він в паніці вимагає таблетку, я йому даю таблетку, тільки не від тиску, а заспокійливу і прошу хвилин 10 в затемненій палаті полежати порахувати свої вдихи. І, о диво, тиск в нормі.

Було дослідження в рамках спортивної медицини, де бігунам, важкоатлетам і плавцям вимірювали тиск при фізичних навантаженнях. Людина без спеціальної підготовки відразу сказав би, що у людини гіпертонічний криз і йому терміново потрібні таблетки, але вони не помирали і тиск у них по закінченню навантажень поверталося в норму. Механізм підвищення тиску при стресі і фізичних навантаженнях - приблизно однаковий. І голова, до речі, від підвищення тиску у них не починала боліти.

Міф: но-шпа зніме головний біль.

Це не так. Якщо ж но-шпа допомагає, то ефект плацебо при тих же головних болях напруги ніхто не відміняв. При них можна прийняти майже все, що завгодно і це подіє, тільки швидше за все тому що ви дуже сильно захочете щоб подіяло.

Всього є 4 основні види головного болю:

Самый полный гид по головной боли

Далі про них докладніше: як їх визначати і лікувати.

Головний біль напруженого типу

Треба бути чесним і сказати, що невідомо, що там конкретно болить: дослідження ведуться з середини 1980-х. Спочатку вважали, що м'язовий гіпертонус потиличної області і шиї дає біль, перевірили - немає, м'язи в нормі. Однак вирішили залишити термін «головний біль напруженого типу» або «головний біль напруги». Що вдалося дізнатися: біль чітко пов'язана зі стресом. Відповідно, проблема не тільки зовні, але і всередині, а точніше десь в області гіпокампу.

Самый полный гид по головной боли
Зеленим кольором доктор зазначив місця звичайної хворобливості при ентезопатіях.

Ще часто говорить про ентезопатіях, особливо в області основи черепа - цікава штука. Ентези - це області кріплення м'язів до окістя. Ці точки дуже інтенсивно иннервируются (тобто в них багато нервових закінчень) і, відповідно, мінімальна травматизація цій галузі викликає біль.

Аналог запального процесу, який слід після травматизації, може підтримуватися досить довго в зв'язку з тим, що ми люди активні і волею-неволею головою крутимо-вертимо і даємо напруга на вже травмовану ділянку. Це я часто бачу на практиці: важким пацієнтам або з вираженими головними болями я роблю уколи знеболюючих засобів в області кріплення потиличних м'язів і все прекрасно проходить.

Діагностика головного болю напруженого типу

У США як для головного болю напруги, так і для мігрені (але мігрень - це окрема тема, розглянемо її детальніше нижче) мають систему критеріїв.

Для головного болю напруги повинні бути присутніми 2 критерію з нижче перерахованих:

  • Біль давить або здавлює, що не пульсуюча;
  • Потилично-тім'яна / потилично-лобова локалізація;
  • Билатеральная (двостороння) середньої або низької інтенсивності (за візуальною аналоговою шкалою болю - це зазвичай 1-5 балів);
  • Чи не посилюється при фізичній активності.

Варто зазначити, що цей біль не заважає жити, і часто коли спілкуєшся з таким пацієнтом, починаєш йому розповідати щось, показувати, всіляко відволікати - біль зникає, але з'являється при припиненні відволікаючого чинника. Це ще раз підтверджує, що щось там в головному мозку її таки розвиває і підтримує.

Головний біль напруги також ділять на приступообразную (гостру) і хронічну. Приступ триває від 30 хвилин до 7 днів. При хронічній: не менше 15 днів на місяць не менше 6 місяців поспіль. Тут варто зазначити, що ця біль може носити фоновий характер і суб'єктивно людина навіть не сприймає як головний біль, але це все одно головний біль.

Лікування головного болю напруженого типу

Перша лінія:

  • НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби) типу аспірину, ібупрофену (Нурофен), кетопрофен (Кетонал), індометацин та інших або селективних блокаторів ЦОГ-2 і коксибів (целекоксиб, етерококсіб);
  • Антипіретики / анальгетики типу метамізолу (анальгін) або парацетамолу (звичайна доза 1 грам).

Я вважаю за краще спочатку призначати парацетамол, він добре допомагає в дозі 1 грам. Кеторол дуже добре знеболює, але сам ніколи його не призначаю і всіляко його сторонюся саме через гастротоксичність: може викликати виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Парацетамол найбезпечніший на даний момент препарат, 1 грам 4 рази на добу - вважається безпечною дозою. Замість ібупрофену я б рекомендував коксиби, ті на шлунок в меншій мірі діють, але на нирки діють також, втім, можна теж довго можна приймати з захистом шлунка (приймати після їжі, дієта + блокатори протоновой помпи), - суджу по пацієнтам, які це довічно приймають.

В цілому ж НПЗЗ все одно скоро зійдуть нанівець, коли з'являться дженерики целекоксиба. (Оригінал - дорогий).

Друга лінія:

  • сильніші знеболювальні в комбінаціях парацетамол / кодеїн, парацетамол / трамадол.

Третя лінія:

  • додаємо антидепресанти, але це вже для хронічних головних болів напруги.

В нашій країні дуже дивне і вкрай невірне ставлення до антидепресантів. Ось тільки недавно повернувся з Австрії з навчання в школі лікування болю, де німецький фахівець з лікування болю сказав, що 100% пацієнтів проходять психіатричний огляд в рамках моніторингу депресії.

Біль сама по собі мерзенна штука, крім мазохістів ніхто її особливо не любить, а тут вона надовго, а то і назавжди залазить в твоє життя. Чи то біль провокує і підтримує депресію, то чи спочатку прихована депресія провокує і підтримує біль. Зв'язок доведена, вона є і з нею треба щось робити. У такому контексті призначення антидепресантів виправдано і необхідно.

Завдання антидепресантів - зниження кількості нападів в комбінованої терапії (я завжди це підкреслюю бо однією таблеткою ти не прибереш комплексну біль), в ідеалі до нуля. І я відразу пояснюю: ми не лікуємо антидепресантами депресію як таку, ми прибираємо депресивний компонент хронічного болю. Часто пацієнти відмовляються від прийому антидепресантів, мовляв навіщо вони мені, я ж не депресивний. Доводиться пояснювати, що депресія - це серйозне захворювання, яке має різну вираженість. Одна людина крокує при депресії у вікно через пару років захворювання, а хтось з легкої депресій себе маринує роками, навіть не замислюючись, що той щоденний негатив який нібито звалюється на нього - прояв цієї найлегшою форми депресії, це якщо без болю.

А якщо з болем, то життя звичайної людини і життя людини з хронічним болем, а точніше людини у якого не було болю і потім вона виникла і хронізіровалась - це дві різні життя. Наприклад часто розпитуєш пацієнта, про його минуле - до болю і він розповідає про себе як про інше людина: «Я подорожував / працював / любив робити (вставити пропущене), але тепер не можу через біль». І ось це один з витоків депресивного компонента.

Самый полный гид по головной боли
Самый полный гид по головной боли

В ідеалі, звичайно, потрібен огляд психіатра з метою професійно підтвердити депресивний компонент і наскільки він виражений, який у хворих з хронічним болем близький до 100%.

Варто зазначити що при безсистемному постійному прийомі препаратів може розвинутися медикаментозно индуцированная головний біль. Тобто біль пов'язана вже не з початкової проблемою головного болю, а з безпосереднім прийомом знеболюючого засобу. Зазвичай це розвивається через 3 місяці системного прийому і дуже складно відрізнити головний біль напруги або мігрень від медикаментозно індукованої головного болю.

Щоб цього не було правило просте: не більше двох препаратів в день не більше двох разів на тиждень.

Таблетки - це звичайно добре, але треба розуміти, що головний біль - не причина а наслідок. Так що рекомендую міняти спосіб життя:

  • Регулярна фізична активність / спорт (якщо не займаєтеся в спортзалі, хоча б просто ходите не менше 2 годин на день. Не стійте на ескалаторі, а йдіть. Не чекайте ліфт, а йдіть по сходах. Хороша погода? Пройдіть пару станцій метро пішки і так далі);
  • Відмова від куріння і великої кількості кави;
  • Нормальний спосіб життя: режим сну (занадто багато сну - погано, занадто мало - погано, 6-9 годин - норма), регулярний прийом їжі (зазвичай часто дрібно 4-5 разів на добу малими порціями, голод - досить серйозний провокатор стресу) ну і так далі.
  • Різні медитаційні техніки, когнітивно-поведінкові техніки, консультація психіатра і психотерапевта для підбору і зміни ставлення до стресу і підвищення стійкості до стресу. Адже важливо не тільки те, що ми відчуваємо біль, важливо як ми її сприймаємо і наскільки ми здатні її контролювати, а не вона нас.

Також причиною болів може бути дефіцит кальцію. Буває приходить пацієнт, ти дивишся нижні коси м'язи, а там вони напружені і болючі з двох сторін. Таке часто буває при кальцій дефіцитної тетании. Все навколо поголовно говорять, ось треба пити кальцій, але мало хто знає, що кальцій не всмоктується з кишечника якщо є дефіцит вітаміну D. Відповідно на тлі дефіциту кальцію формується стійкий м'язовий гіпертонус, який дає не тільки головний біль, але і больові відчуття в багатьох частинах тіла. Разом з м'язовими болями бувають судоми кінцівок / особи, відчуття клубка в голі, який не виходить проковтнути або попёрхіваніе при ковтанні (в результаті спазму стравоходу), це основні симптоми. Знеболюючі і розслабляють м`язи таблетки в цьому випадку не допоможуть або допоможуть, але ненадовго і не до кінця. Потрібно відновлювати вітамін D.

Мігрень: що це таке, види, як лікувати

Самый полный гид по головной боли

Найдавніше захворювання. З історії скажу, що назва народилася через збоченого перекладу з грецького слова hemkrania ( «біль з одного боку голови») на латину у вигляді hemigranea і потім до французького migrane.

Для людей, які страждають на мігрень офіційно заявляю: на даний момент мігрень не лікується. Це спадкова або придбана річ, яка характеризується дисфункцією головного мозку. Ні, це не означає, що там пухлина або ще якась патологія. Це означає, що на відміну від інших людей ваш мозок трохи неправильно реагує на деякі провокують головний біль чинники.

Звідси напрошується простий висновок: знайдіть провокуючі фактори і уникайте їх, візьміть під свій контроль. Це одне з тих захворювань (як і в багатьох хронічних захворюваннях), де лікар має дуже маленький ефект впливу. Ми як доктора даємо вам інструменти, а ви повинні працювати з захворюванням самостійно, за вас ми це робити не будемо.

Що ж є причиною мігрені? Як і в головного болю напруги: невідомо. Раніше думали, що проблема в кровотоці і спазмі судин або їх розширенні. Перевірили кровотік на нападі - все нормально. Нині концепція не судинна, а неврогенний-судинна. Первинно з якихось невідомих причин відбувається неврогенні процеси, які призводять до стерильного запалення в головному мозку з вторинними змінами мозкового кровотоку.

Я виділив слово «зміни», так як це не порушення, це варіант дисфункції. Все працює, але працює трохи не так. Лампочка не блимає, вона горить, але не так яскраво, як раніше, а потім знову розгорається.

Генетика тут працює десь на 70%. Величезний негативний фактор: якщо людина невротик, з надмірною чутливістю і психічної нестабільністю, когнітивно-поведенчіскімі розладами, гострими реакціями на стрес, панічними атаками та інше, тривожно-недовірливі люди, так би мовити.

Ось, що пише за діагнозом «мігрень» міжнародне суспільство головних болів - перша: має бути як мінімум 5 головних болів тривалістю від 4 до 72 годин, також ці головні болі повинні мати дві ознаки з нижче перерахованих:

  • Унилатеральной (одностороння) локалізація;
  • Пульсуючий характер болю;
  • Біль від середньої інтенсивності до дуже сильної (зазвичай від 5 до 9-10 за шкалою болю)

Під час головного болю також повинен бути хоча б один з цих ознак:

  • нудота або блювота;
  • фотофобія або фонофобію (неприязнь / боязнь світла або гучних звуків);

І в кінці, все представлене вище не повинно будь-яким чином перетинатися з іншими захворюваннями, наявними на момент огляду пацієнта.

Офіційно діагностуються варіанти мігрені:

  1. мігрень без аури (звичайна мігрень);
  2. можлива мігрень без аури;
  3. мігрень з аурою (класична мігрень);
  4. можлива мігрень з аурою;
  5. хронічна мігрень;
  6. хронічна мігрень, пов'язана з надмірним вживанням знеболюючих засобів;
  7. дитячі періодичні синдроми, які можуть бути попередниками або асоційовані з мігренню;
  8. Мігренозний розлад, що не виконує умови критеріїв.

Пару слів про мігрень з аурою і ауру. Під «аурою» розуміється сенсорні, рухові і візуальні феномени, тимчасові (від 20 до 60 хвилин). Бувають окремо, бувають в комбінації. Найчастіший: візуальний феномен, по типу скотоми - це випадання ділянки зору з зигзагоподібними межами, яке з часом зміщується до периферії.

Ось варіант скотоми ...

Самый полный гид по головной боли

лікування мігрені

Тут все складно і індивідуально, як і при болю напруги. Різниця в тому, що це дисфункциональная болячка і відповідно є препарати, які лікують біль (абортивні препарати), а є ті, які проводять профілактику її розвитку (превентивні).

Зазвичай якщо є блювання, то починають з неї: дають антиеметики (нудоти), далі так само дають НПЗЗ, але в найвищій по ефективності дозі, далі, якщо не допомагає, то підключають тріптани.

Для профілактики використовуються дуже різні препарати і антиепілептичні препарати і антидепресанти, і препарати для зниження тиску такі як бетаблокатори, і блокатори кальцієвих каналів, але не з метою зниження тиску, а з метою саме профілактики мігрені. Рекомендувати медикаменти нерозумно, тому що все дуже індивідуально: комусь одне, допомагає, інше немає і навпаки. Найголовніше: зрозуміти, які провокатори розвитку мігрені і мінімізувати контакт з ними, або завжди напоготові мати абортивні ліки.

Важливо вести щоденник мігрені: коли голова захворіла, як, на тлі чого, що прийняв, допомогло / не допомогло і наскільки? Крок за кроком в самому собі розібратися і зрозуміти що правильно, а що неправильно, що треба і не треба для вас особисто. Доктор тут тільки розставляє маячки і вказує шлях, але йти по ньому кожен повинен сам.

Самый полный гид по головной боли БікЮ Не треба чекати розвитку болю - чим раніше приймете ліки, тим краще.

Відразу хочу сказати один важливий момент при мігрені: не треба чекати розвитку болю. Як тільки розумієте, що ось вона починається або прийшла, тут же негайно пити знеболюючі. Чим раніше почнете, тим краще ефект.

Кластерні головні болі

Кластерні головні болі - виражені головні болі зазвичай за оком, над оком або в скроні тривалістю від 15 до 180 хвилин від 1 разу до 8 в день. Завжди 10 з 10 балів за шкалою болю. Зазвичай з ними буває сльозотеча, почервоніння кон'юнктиви, нежить, опущення верхньої повіки або його набряк, все з тієї ж сторони від болю.

Механізм розвитку до кінця не відомий. Передбачається генетичний фактор і розвиток неспецифічного запалення в кавернозному синусі і верхньої очної вени і розвиток болю якось пов'язано c Тригемінально-гипоталамическим шляхом. Також є тригерні фактори, що сприяють виникненню: алкоголь, нітрогліцерин, розслаблення / напруга, гістамін, великі висоти і миготливе світло.

За формою виділяють епізодичну і хронічну. Епізодична - це об'єднання кластерних болів в періоди, ось відповідно 2 кластерних періоду від 7 днів до року, розділених 1 місяцем без болю. Хронічна - це коли безболісний період менше місяця.

Варто сказати також про нейровізуалізації, такі болі бувають вторинні, і на МРТ знаходять структурні пошкодження головного мозку. Так що всім хворим з кластерними болями я рекомендую робити МРТ головного мозку.

Дуже добре допомагає кисень, літрів 10-12 в хвилину. Часто буває, що даю подихати, і хвилин через 15 все проходить. Якщо не дуже допомагає, додаю тріптани, сумотріптан наприклад. Тріптани гарні, але їх не можна часто використовувати і все-таки є протипоказання - серцево-судинні болячки, вагітність. Є абортивна терапія спрямована не так на профілактику нападів, а скоріше на зниження частоти нападів. Я читав про препарати літію і верапаміл.

Також допомагає уникнення тригерів - всього, що викликає болі. Немає провокації, немає головного болю.

Сіногенная лицьова і головний біль

До неї також відноситься і Риногенних головний біль. Це про вас, вічно чмихають носом алергіки, про вас сінусітчікі з запаленими пазухами. Так, головні болі акомпанують синусити, причому не просто акомпанують, а іноді є першим їх знаком. Особливо несильні, уповільнені.

Часто люди навіть не знають в чому проблема, просто болить голова і все, особливо коли нахиляєшся щось підняти, шнурки зав'язати і «так прям голова розколюється!» - кажуть пацієнти. Це не тупий, ниючий біль в потилиці, що не пульсуючий біль мігрені, або вивалюється очей при кластерної болю - цей біль саме розпирає. Іноді можна несильно простукати (проперкутировать) в проекції передбачуваного синуситу і отримаєш цілком резонно реакцію пацієнта у відповідь з посиленням болю.

Види сіногенной лицьовій і головного болю:

  • Фронтальний (лобовий) синус - біль в області чола, тімені і над / за оком.
  • Верхньощелепної синус - біль в області верхніх зубів і малярів. Часто таких пацієнтів приводять стоматологи, коли перевіряють, що з зубами все добре.
  • Етмоідіт - Заочноямкові біль з іррадіацією в скроню.
  • Сфеноїдит - Тім'я, лоб, Заочноямкові частина, навіть потилицю.

Лікування - природно, лікувати треба не стільки головний біль, скільки її джерело. Спочатку треба зробити знімок придаткових пазух або КТ, оцінити, чи варто призначати антибіотики. Потім гормони в ніс, регулярна інтенсивна промивка, НПЗЗ і дивитися розвиток. З хронічними синусити, всякими поліпами і Мукоцеле - окреме питання.

Головний біль в стані похмілля

Біль з похмілля - класична біль напруги + Цервікогенная головний біль. У нас є природні механізми зміни положення тіла уві сні, щоб не «залежався» кінцівки або голову. Алкоголь ці механізми вимикає і ми в якому становищі впали, в такому і спимо, іноді це положення незручно для шийного відділу хребта і відповідно веде м'язи шиї в гіпертонус. Прокидаєшся вже без алкогольної анестезії і з комбінованими головними болями.

Чому буває, що ще напередодні сну, перед похміллям, випиваєш анальгін і потім не болить? Ну, швидше за все спочатку вимикаєш запальний каскад, який потім дає болю. Чому не працює потім? Швидше за все тому що каскад залучає в розпалі не тільки м'язи, але і нервові структури, на які препарати, які приймаєш, не діють. Або крім головного болю напруги розвивається напад мігрені і як я описував вище - його треба лікувати відразу, з закінченням часу з ним складніше впоратися.

Я сам болю не терплю, приймаю парацетамол 1 г, краще в шипучку типу еффералган, і п'ю багато рідини. Якщо нудить, то таблетка метоклопрамида під язик і через хвилин 5-10 випиваю води.

Via zozhnik.ru & wiki